文/劉蕊 武斌

外傷性白內(nèi)障是眼外傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，它由直接的晶狀體損傷、眼挫傷或晶狀體脫位導(dǎo)致，常合并角膜、虹膜和玻璃體損傷，白內(nèi)障摘除術(shù)是最有效的治療方式[1]。術(shù)前評(píng)估晶狀體后囊的完整性，有助于確定手術(shù)方式，規(guī)避術(shù)中的不當(dāng)操作，減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。然而，外傷后，由于角膜裂傷、前房出血、晶狀體皮質(zhì)水腫和溢出、纖維蛋白形成等原因，術(shù)前裂隙燈顯微鏡很難觀察到晶狀體后囊[2]。而使用超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscophy，UBM）可對(duì)眼前節(jié)11 mm深度組織的結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描，清晰地顯示晶狀體全貌及后囊，不受屈光間質(zhì)影響。本研究擬評(píng)價(jià)低頻UBM在外傷性白內(nèi)障術(shù)前晶狀體后囊完整性檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，于2014年1月～2017年3月在天津市眼科醫(yī)院納入擬行白內(nèi)障摘除術(shù)，裂隙燈顯微鏡不能觀察到晶狀體后囊的外傷性白內(nèi)障患者95例95眼，其中男77例77眼，女18例18眼；年齡7～69歲，平均（40.15±13.88）歲。眼球穿通傷85例85眼，各種異物崩傷35眼35例，鐵絲扎傷34例34眼，剪刀扎傷10例10眼，鐵鉤扎傷2例2眼，鉛筆扎傷2例2眼，竹簽扎傷1例1眼，爆炸傷1例1眼。Ⅰ期行白內(nèi)障摘除術(shù)33例33眼，15例15眼受傷日期不詳，余18例18眼受傷日距手術(shù)日2～93天，平均（18.16±29.33）天。52例52眼Ⅰ期行眼球傷口縫合術(shù)，Ⅱ期行白內(nèi)障摘除術(shù)，Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)相隔2～93天，平均（13.72±22.06）天。鈍挫傷10例10眼，鈍物擊傷7例7眼，拳擊傷2例2眼，摔傷1例1眼。6例6眼受傷日期不詳，1例1眼受傷10年，余3例3眼受傷日距手術(shù)日5～9天，平均（7.33±2.08）天。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

對(duì)于入選患者，經(jīng)本人同意并簽署由倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書(shū)后，采用低頻UBM（MD-300W，MEDA，探測(cè)深度11mm，分辨率：橫向100μm，縱向50μm，增益5～105 dB）檢查。所有患者于術(shù)前一天，確認(rèn)傷口已閉合，在室內(nèi)同樣亮度環(huán)境下由同一名醫(yī)師進(jìn)行檢查。以鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼行患眼表面麻醉，結(jié)膜囊內(nèi)置入眼杯，以生理鹽水作為介質(zhì)。囑咐患者雙眼直視前方（若患者斜視，可用對(duì)側(cè)眼作為注視引導(dǎo)，以調(diào)整術(shù)眼的注視方向及位置），啟動(dòng)后將探頭浸潤(rùn)于眼杯溶液介質(zhì)中，依據(jù)圖像清晰度、完整性適當(dāng)調(diào)整增益及探測(cè)深度，呈現(xiàn)晶狀體全貌，沿各個(gè)子午線旋轉(zhuǎn)探頭對(duì)全周晶狀體后囊進(jìn)行檢查。

1.2.2 后囊形態(tài)的評(píng)價(jià)

參照文獻(xiàn)[2]的判斷方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。低頻UBM下檢查若可清晰觀察到赤道后晶狀體邊緣回聲規(guī)則、連續(xù)，則認(rèn)為該晶狀體后囊完整。若可見(jiàn)有貫穿晶狀體的高回聲通道，或赤道后晶狀體回聲欠規(guī)則，且不連續(xù)，則認(rèn)為該晶狀體后囊破裂。

1.2.3 術(shù)中晶狀體后囊的觀察

由同一名醫(yī)師在白內(nèi)障手術(shù)中觀察晶狀體后囊情況。（1）若晶狀體為局限性皮質(zhì)混濁，以粘彈劑分離混濁皮質(zhì)與后囊，吸除混濁皮質(zhì)后，觀察后囊情況。（2）若為全皮質(zhì)混濁，吸出皮質(zhì)時(shí)若有皮質(zhì)掉入玻璃體腔，則確定有后囊的破裂，待皮質(zhì)吸除完畢后，觀察后囊破損情況。綜合以上兩步共同確定晶狀體后囊情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用同一組研究對(duì)象重復(fù)接受兩種檢查方法，且手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)的研究設(shè)計(jì)，低頻UBM檢查后囊破裂與手術(shù)探查結(jié)果的一致性分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)＜0.40為一致性較弱，0.40≤Kappa系數(shù)＜0.70者為中等一致，Kappa系數(shù)≥0.75為一致性好。兩種檢查方法顯示的后囊異常的眼數(shù)分布差異比較采用McNemar χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算UBM檢查的敏感性、特異性、精確度。敏感性計(jì)算為真陽(yáng)性/真陽(yáng)性+假陰性。計(jì)算特異性為真陰性/真陰性＋假陽(yáng)性。精確度為真陽(yáng)性＋真陰性/總例數(shù)。

2 結(jié)果

所有眼球穿通傷85眼，33眼行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，17眼行白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)，12眼行白內(nèi)障囊外摘除+前部玻璃體切除術(shù)，8眼行白內(nèi)障超聲乳化+前部玻璃體切除術(shù)，3眼行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+前部玻璃體切除術(shù)，12眼行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。眼球鈍挫傷10眼中，6眼行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，1眼行白內(nèi)障超聲乳化+囊袋張力環(huán)植入+人工晶體植入術(shù)，1眼行白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)，1眼行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+前部玻璃體切除術(shù)，1眼行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。

2.1 低頻UBM顯示的晶狀體后囊情況

低頻UBM檢查95只患眼中，晶狀體后囊破裂45眼（圖1），全部為穿通傷晶狀體后囊完整50眼（圖2），穿通傷40眼，鈍挫傷10眼。

圖1 晶狀體后囊破裂低頻UBM圖像 高回聲穿通道貫通晶狀體至玻璃體，后囊于破裂處欠光滑，呈不均勻回聲，凸向玻璃體

圖2 晶狀體后囊完整低頻UBM圖像 晶狀體形態(tài)欠規(guī)則，中央可見(jiàn)團(tuán)狀高回聲，后囊回聲光滑、連續(xù)，前部玻璃體點(diǎn)狀彌漫高回聲

2.2 低頻UBM觀察晶狀體懸韌帶情況的準(zhǔn)確性

低頻UBM檢查與術(shù)中所見(jiàn)顯示晶狀體后囊情況見(jiàn)表1，兩種檢查方法間的一致性好（Kappa系數(shù)=0.767），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.549）。敏感性90.47%、特異性86.79%、精確度88.42%。

真陽(yáng)性38眼，全部為眼球穿通傷。真陰性46眼中，39眼為眼球穿通傷，7眼為眼球鈍挫傷。11眼與手術(shù)結(jié)果不符合，假陰性4眼中，1眼球穿通傷，3眼眼球鈍挫傷。假陽(yáng)性7眼中，全部為眼球穿通傷。

表1 低頻UBM檢查與術(shù)中所見(jiàn)顯示晶狀體后囊異常眼數(shù)（n）

3 討論

晶狀體后囊的完整性對(duì)于外傷性白內(nèi)障手術(shù)的方式及能否合并人工晶體的植入及植入位置起關(guān)鍵性作用，術(shù)前后囊完整性的評(píng)估是術(shù)前的必要工作。高頻超聲在眼前段組織探測(cè)中有著重要臨床意義，基于超聲頻率越高、分辨率越高、穿透力越差，超聲頻率越低、分辨率越低、穿透力越好的這一基本超聲物理特性。UBM高達(dá)50～100 MHz的頻率使眼前節(jié)組織得以清晰顯示，但也是因?yàn)檩^高的頻率，限制了其探查深度（≤5mm），無(wú)法觀察晶狀體全貌及后囊[3]。本研究中使用UBM的低頻端，較普通UBM的頻率低，增加了探查深度，可以觀察到晶狀體全貌與后囊。本研究中低頻UBM術(shù)前檢查與術(shù)中所見(jiàn)晶狀體后囊完整性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其檢查的精確度為88.42%，說(shuō)明低頻UBM可以用于術(shù)前晶狀體后囊完整性的評(píng)估。本研究中假陰性4眼，晶狀體回聲均勻，后囊回聲光滑、連續(xù)，破裂處未見(jiàn)晶狀體皮質(zhì)溢出和玻璃體混濁。假陽(yáng)性7眼中，3眼晶狀體前囊裂口較大，較多皮質(zhì)溢出至前房，晶狀體混濁較重，呈高回聲，后囊張力減小，失去原有弧形回聲，呈波浪形。4眼晶狀體內(nèi)板層穿通道導(dǎo)致局部混濁至后囊，誤認(rèn)為穿通道貫通全層晶狀體，后囊破裂。本研究認(rèn)為外傷性白內(nèi)障當(dāng)破口小而淺，傷后破口可很快閉合，形成局限性混濁[4]，或傷口處后囊與皮質(zhì)緊貼，此時(shí)低頻UBM很難觀察到后囊破裂處。當(dāng)眼球穿通傷晶狀體受傷程度重，皮質(zhì)溢出多，晶狀體形態(tài)變形，晶狀體后囊失去圓滑規(guī)則回聲，或穿通道混濁的皮質(zhì)回聲產(chǎn)生尾影至后囊，形成后囊局部高回聲影，這兩種情況均易導(dǎo)致后囊破裂假象。

本研究發(fā)現(xiàn)，UBM檢查可以在術(shù)前清楚地觀察到外傷性白內(nèi)障的患者晶狀體后囊情況，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)作用，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)檢查醫(yī)生技術(shù)和患者配合程度有一定要求，同時(shí)嚴(yán)格注意檢查禁忌癥，避免眼內(nèi)感染十分重要。?