盧 潔，常 彬，王 葳

1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

腎嗜酸細胞瘤是常見的腎臟良性腫瘤，占腎臟實性腫瘤的3%～7%［1］。目前影像學檢查是診斷腎嗜酸細胞瘤的重要方法，臨床需要根據(jù)影像表現(xiàn)來制定合適的治療方案，術前影像學檢查對于避免過度的外科手術而盡可能保留腎單位至關重要。文獻報道的腎嗜酸細胞瘤CT表現(xiàn)主要有邊界清晰、強化較均勻及星芒狀瘢痕等。然而，目前國內(nèi)關于腎嗜酸細胞瘤的報道有限，而且僅根據(jù)CT表現(xiàn)診斷腎嗜酸細胞瘤仍存在很大挑戰(zhàn)。因此，本研究回顧性地分析17例腎嗜酸細胞瘤患者的臨床資料及腹部增強CT圖像，總結(jié)病灶的CT特征，旨在提高臨床醫(yī)師對腎嗜酸細胞瘤的認識，提高診斷的準確性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院2008年7月—2017年10月術后病理學檢查證實為腎嗜酸細胞瘤的患者共66例，納入標準為：① 術前在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行腹部CT增強檢查；② CT檢查前未行治療及穿刺檢查。共17例納入本研究，其中男性9例，女性8例，年齡31～69歲，中位年齡59歲。

1.2 影像學設備及檢查方法

17例患者均在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科行腹部增強CT檢查，使用Somation 40或64層螺旋CT（購自德國Siemens公司），管電壓為120 kV，管電流為250 mA，層厚5 mm。患者檢查前6 h禁食，取仰臥位。對比劑為非離子型（碘普胺或碘海醇）95 mL。使用高壓注射器（購自美國Meorao公司或德國Ulrich公司）團注，注射速率為3 mL/s。使用平掃和雙期或三期增強掃描。

1.3 影像學評估

由2名放射科醫(yī)師評估上述17例患者病變的影像學表現(xiàn)，包括：

① 腫瘤一般特征：大小、形態(tài)及位置。②強化均勻程度：均勻指腫瘤主體呈基本均勻，未見明顯囊變壞死區(qū)及瘢痕區(qū)；欠均勻指腫瘤囊變壞死區(qū)和（或）瘢痕區(qū)面積＜主體的10%；不均勻指腫瘤囊變壞死區(qū)和（或）瘢痕區(qū)面積≥主體的10%。③ 各期腫瘤強化程度、CT值及腫瘤-皮質(zhì)增強指數(shù)：增強絕對值10～30 Hu為輕度強化，30～50 Hu為中度強化，50 Hu以上為明顯強化。腫瘤-皮質(zhì)增強指數(shù)是指各期腫瘤CT值/皮質(zhì)CT值百分比。④ 強化方式：持續(xù)強化型為腎實質(zhì)期比皮髓期增加＞10%；平臺型為CT值變化≤10%；減退型為腎實質(zhì)期比皮髓質(zhì)期減小＞10%。⑤ 分段增強反演：腫塊在皮髓質(zhì)期分為強化較強和較弱的兩部分，在早期排泄期原來強化較強的部分變成強化較弱的部分，而原來強化較弱的部分變成強化較強的部分［2］。⑥ 星芒狀瘢痕。⑦ 囊變、鈣化及脂肪。⑧ 是否合并肝臟轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)及手術方式

所有患者均為影像學檢查（超聲、CT或MRI）偶然發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，無明顯臨床癥狀。17例患者中，11例（64.7%）接受腎部分切除術，6例（35.3%）接受腎根治性切除術。2例（11.8%）接受開放手術，15例（88.2%）接受腔鏡手術。

2.2 腫瘤CT表現(xiàn)

17例患者中，病灶位于左腎者6例（35.3%），右腎者11例（64.7%）。17例均為單發(fā)。腫瘤位于中上極及上極6例（35.3%），中下極及下極6例（35.3%），中極5例（29.4%）。腫瘤呈球形14例（82.4%），分葉狀2例（11.8%），不規(guī)則形1例（5.9%）。腫瘤最大徑為18～100 mm，平均為（39.0±26.8） mm。腫瘤向腎外生長14例（82.4%），向腎竇生長3例（17.6%）。均勻強化者5例（29.4%），欠均勻強化者4例（23.5%），不均勻強化者8例（47.1%）。明顯強化16例（94.1%），輕-中度強化1例（5.9%，圖1）。各期腫瘤CT值及腫瘤-皮質(zhì)增強指數(shù)見表1。腫瘤為持續(xù)強化型15例（88.2%），減退型2例（11.8%）。7例（41.2%）出現(xiàn)星芒狀瘢痕（圖2）。5例（29.4%）出現(xiàn)“分段增強反演”現(xiàn)象（圖3）。所有病例均未出現(xiàn)囊變、鈣化及脂肪。沒有病例合并肝臟轉(zhuǎn)移。

圖 159 歲男性患者，病理證實腎嗜酸細胞瘤Fig. 1 A 59-year-old male patient with pathologically proved renal oncocytoma

表 1 腫瘤CT值及腫瘤-皮質(zhì)增強指數(shù)Tab. 1 CT direct measurements of the attenuation and the degree of contrast enhancement(x±s)

圖 261 歲男性患者，病理證實腎嗜酸細胞瘤Fig. 2 A 61-year-old male patient with pathologically proved renal oncocytoma

圖 351 歲女性患者，病理證實腎嗜酸細胞瘤Fig. 3 A 51-year-old female patient with pathologically proved renal oncocytoma

3 討 論

腎嗜酸細胞瘤直到1976年才被公認為一類獨立的腫瘤［3］。腎嗜酸細胞瘤起源于腎皮質(zhì)集合管上皮細胞，好發(fā)于50歲以上老年人，無性別差異［4］。該腫瘤大多數(shù)為單發(fā)，多發(fā)和雙側(cè)發(fā)病率僅為6.0%和1.4%［5］。腎嗜酸細胞瘤一般被認為是良性腫瘤，個別病例報道會發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移［6］，本研究未發(fā)現(xiàn)合并肝臟轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。臨床上，腎嗜酸細胞瘤患者大多數(shù)無癥狀，有癥狀的患者可能出現(xiàn)血尿、腹痛或可觸及的腫塊。本研究納入的患者均為偶然發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。

本研究中腫瘤多為明顯強化，主要與腫瘤血管的分布有關。Zhang等［7］對198例腎實質(zhì)腫瘤進行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎透明細胞癌和腎嗜酸細胞瘤都是富含血管的腫瘤，因此會出現(xiàn)早期明顯強化。但是，與腎透明細胞癌在皮髓質(zhì)期高于腎皮質(zhì)密度不同，嗜酸細胞瘤腫瘤一般不高于腎皮質(zhì)密度（本研究皮髓質(zhì)期腫瘤-皮質(zhì)增強指數(shù)為0.78±0.19，小于1），而且腎實質(zhì)期腎透明細胞癌多會出現(xiàn)明顯廓清，而腎嗜酸細胞瘤多為持續(xù)強化［8］，這也與本研究結(jié)果相一致（持續(xù)強化型15例，占88.2%）。也有研究發(fā)現(xiàn)，腎嗜酸細胞瘤強化峰值發(fā)生在皮髓質(zhì)期，腎實質(zhì)期強化會降低［9］。本研究也出現(xiàn)2例強化降低型，此時與腎透明細胞癌鑒別存在一定困難。

Kim等［2］最早提出“分段增強反演”現(xiàn)象有助于診斷腎嗜酸細胞瘤，這可能與腫瘤基質(zhì)內(nèi)腫瘤細胞巢、小管和腺泡排列緊密程度不同有關。本研究中，5例（29.4%）出現(xiàn)“分段增強反演”現(xiàn)象，低于之前何為等［10］報道的9例（81.8%），以及彭令榮等［11］報道的6例（66.7%）。這5例最大徑均小于4 cm，本研究出現(xiàn)此現(xiàn)象的病灶占所有小于4 cm病灶的38.5%，遠小于之前報道的80%［2］和63%［12］，可能與目前研究納入病例數(shù)較少有關，更可靠的數(shù)據(jù)需要擴大樣本量。但“分段增強反演”現(xiàn)象并不是腎嗜酸細胞瘤的特異性征象，腎嫌色細胞癌也有可能出現(xiàn)。有研究表明，腎嗜酸細胞瘤出現(xiàn)此征象的概率要遠高于腎嫌色細胞癌［12-14］，而有學者認為該征象在腎嗜酸細胞瘤和腎嫌色細胞癌中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，不可作為這兩種腫瘤的鑒別要點［15-16］。雖然該征象缺乏絕對特異性，但有助于放射科醫(yī)師縮小鑒別診斷的范圍。

本研究有7例（41.2%）患者出現(xiàn)星芒狀瘢痕。Quinn等［17］提出星芒狀瘢痕強烈提示嗜酸細胞瘤的診斷。這可能與腫瘤生長導致供血不足且出現(xiàn)纖維母細胞增生有關，因此腫瘤越大，該征象發(fā)生的可能性越大［18］。這與本研究結(jié)果相一致，本研究中有星芒狀瘢痕的病灶最大徑范圍為40～100 mm。腎嫌色細胞癌也有可能出現(xiàn)星芒狀瘢痕，但其發(fā)生率不及腎嗜酸細胞瘤［13］。同時，這種星芒狀瘢痕有時不易與腎透明細胞癌中央壞死相鑒別。因此這一征象的鑒別診斷價值存在一定的局限性。

總之，腎嗜酸細胞瘤臨床癥狀多不明顯，一般被認為是良性腫瘤，多為單發(fā)，增強掃描多為明顯持續(xù)強化，可能伴有“分段增強反演”現(xiàn)象及星芒狀瘢痕。這些特征可以提示腎嗜酸細胞瘤，但精確的診斷仍依賴于病理學檢查。