沈 嬌 趙曉勇 王 曉 魏秀紅 孫偉娟 常渝昕 李佳慧

(濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 濰坊 261053)

中心靜脈置管(Central vein catheters，CVC)是指各種靜脈導(dǎo)管插入后，尖端達(dá)到上、下腔靜脈與右心房交匯處[1]，為臨床常用的靜脈給藥方式之一，對(duì)腫瘤患者化療至關(guān)重要[2-3]。據(jù)報(bào)道，每年約1 500萬(wàn)患者選擇中心靜脈置管，15%以上的患者發(fā)生了并發(fā)癥[4]。對(duì)此，Pittiruti[5]、李全磊等[6]進(jìn)行了相關(guān)臨床研究，但鑒于倫理學(xué)因素，尚不能在人體開(kāi)展活體研究實(shí)驗(yàn)。Barraza等[7]認(rèn)為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心靜脈置管是一個(gè)新信息，且具有挑戰(zhàn)性。因此，構(gòu)建實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心靜脈置管模型成為解決該問(wèn)題的橋梁。本研究采用體外經(jīng)皮穿刺法，構(gòu)建新西蘭兔中心靜脈置管模型，并做出相關(guān)評(píng)價(jià)，報(bào)告如下：

1 材料和方法

1.1 動(dòng)物

普通新西蘭兔，10只，雌雄不拘，體質(zhì)量為2.0～2.5 kg，術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h。所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均由濰坊醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。許可證號(hào)：SCXK(魯)20160002。

1.2 器材

PICC導(dǎo)管(美國(guó)BD公司，型號(hào)：4Fr)，戊巴比妥鈉(Sigma公司，生產(chǎn)批號(hào)：69020100)，鹽酸利多卡因(生產(chǎn)批號(hào)：1512J08)，高敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒(濰坊市康華生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：170201)，離心機(jī)(Eppendorf,德國(guó)產(chǎn))，鹽酸肝素鈉，生理鹽水，手術(shù)常規(guī)器械，20 mL空針等。

1.3 建模方法

1.3.1麻醉與固定：2%戊巴比妥鈉按照40 mg/kg體質(zhì)量,肌肉注射進(jìn)行麻醉。待新西蘭兔后肢疼痛反射、角膜刺激反射消失后，將其固定于動(dòng)物臺(tái)，保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。

1.3.2備皮和消毒：雙側(cè)下頜骨以下及頸前區(qū)域全部剃毛，充分暴露頸部皮膚，然后用酒精消毒皮膚，再碘伏消毒三遍，其范圍大于備皮部位。無(wú)菌原則鋪上洞巾。

1.3.3置管：助手按壓頸總靜脈近心端，使頸外靜脈充分暴露在視野下，操作者左手繃緊穿刺點(diǎn)處皮膚，右手執(zhí)穿刺針，順著頸外靜脈走向約30°角進(jìn)針，針尖進(jìn)入皮下后，進(jìn)針角度調(diào)整約為15°繼續(xù)穿刺頸外靜脈，見(jiàn)穿刺針有回血時(shí)，再平行于頸部皮膚輕輕送入約1～2 cm，避免血管回縮致針尖脫出。穿刺成功后，左手固定針鞘，右手輕輕向外抽取針芯，針芯即將完全抽出時(shí)，左手食指迅速按住針鞘末端，以免血液溢出。右手持PICC導(dǎo)管緩慢送入7～8 cm[1]，左手固定導(dǎo)管，右手拔出針鞘，然后抽出導(dǎo)絲。修剪導(dǎo)管外端留下約3～4 cm長(zhǎng)度便于固定。連接導(dǎo)管延長(zhǎng)器，連接導(dǎo)管延長(zhǎng)管，20 mL空針抽回血，確保導(dǎo)管在血管中，并脈沖式推入5 mL生理鹽水，再以10U/mL肝素鈉溶液2 mL封管抗凝。

1.3.4固定：PICC導(dǎo)管圍繞穿刺點(diǎn)環(huán)繞固定。2 mL空針抽取鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉，順導(dǎo)管走向?qū)?dǎo)管縫于皮膚。無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管，膠布纏繞固定。自制頭套固定于脖頸處，以保護(hù)導(dǎo)管，避免拔出。

1.3.5模型保留：置管術(shù)后動(dòng)物單籠飼養(yǎng)，室溫25 ℃，濕度60%，環(huán)境清潔，室內(nèi)通風(fēng)，置管后4～6 h恢復(fù)飲食、飲水。每天生理鹽水5 mL沖管一次，后以10U/mL肝素鈉溶液2 mL封管，直至模型終止。

1.4 指標(biāo)檢測(cè)

分別于術(shù)前12 h，術(shù)后24 h，48 h，72 h采集右耳緣靜脈血，橘黃色促凝管內(nèi)放置3～4 h，待析出清亮血清后，移至離心機(jī)離心，3 000 r/mim，15 min。取上清液按高敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒步驟進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

確定建模成功的指標(biāo)：①術(shù)后2～3 h恢復(fù)活動(dòng)，72 h內(nèi)生命跡象平穩(wěn)；②穿刺點(diǎn)處皮膚無(wú)紅腫、破潰、持續(xù)性出血等不良反應(yīng)；③導(dǎo)管通暢無(wú)堵塞。

模型終止條件：①穿刺點(diǎn)處皮膚紅腫、破潰、膿液流出等不良反應(yīng)發(fā)生；②導(dǎo)管堵塞；③導(dǎo)管拔出；④動(dòng)物死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 建模結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)共構(gòu)建10例新西蘭兔中心靜脈置管模型，術(shù)中麻醉耐受性良好，術(shù)后24 h模型存活率100%，建模成功率100%。

2.2 指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

較術(shù)前12 h比較，各時(shí)點(diǎn)耳緣靜脈血中hs-CRP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且置管對(duì)模型產(chǎn)生的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11,α=0.05)。

表1 置管前后各時(shí)點(diǎn)hs-CRP含量Table 1 before and after catheterization hs-CRP content

注：a表示與術(shù)前12 h相比，P>0.05

Note:asaid compared with 12 h before surgery,P>0.05

2.3 生命體征及體質(zhì)量結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后3 d新西蘭兔呼吸、體溫、體質(zhì)量相對(duì)平穩(wěn)，手術(shù)日體溫稍升高，呼吸稍降低，體質(zhì)量減輕。見(jiàn)圖1，圖2，圖3。

圖1 體溫在術(shù)前、術(shù)后3 d的均數(shù)分布情況Fig.1 The mean distribution of body temperature atpreoperative and postoperative 3 days

圖2 呼吸在術(shù)前、術(shù)后3 d的均數(shù)分布情況Fig.2 The mean distribution of respiration atpreoperative and postoperative 3 days

圖3 體質(zhì)量在術(shù)前、術(shù)后3 d的均數(shù)分布情況Fig.3 The mean distribution of body weight atpreoperativ and postoperatively 3 days

3 討論

目前，中心靜脈置管術(shù)在臨床各科頗受重視[8]，但導(dǎo)管為異物，易引起感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥[9-10]，不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還阻礙治療進(jìn)程，帶給患者痛苦，嚴(yán)重時(shí)將會(huì)危及生命[11-12]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)明確其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及其表現(xiàn)，確保治療順利進(jìn)行，提高患者生活質(zhì)量[13]。目前，中心靜脈置管術(shù)的基礎(chǔ)研究已逐步在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中開(kāi)展。傳統(tǒng)的新西蘭兔頸外靜脈置管辦法[14-15]是通過(guò)手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，但由于損傷較大，期待新辦法建模。本研究采用經(jīng)皮穿刺新西蘭兔頸外靜脈構(gòu)建CVC模型，并對(duì)所建模型作出相關(guān)評(píng)價(jià)，以探討該建模辦法的可行性及創(chuàng)新性。

3.1 穿刺損傷小，模型易保存

Chauhau等[16],Allan 等[17]建模時(shí)均需要剪破皮膚分離頸外靜脈并結(jié)扎，此種辦法建?？稍斐奢^大面積的創(chuàng)傷，因此，Larsson等[18]建議探索經(jīng)皮穿刺法行中心靜脈置管，精制模型，以減少建模所致的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)在建模思路上摒棄了傳統(tǒng)的手術(shù)思維，采用體外盲穿法穿刺頸外靜脈，所建模型術(shù)后24 h存活率及成功率均為100%，建模結(jié)果較為理想。本實(shí)驗(yàn)所采用的建模技術(shù)向臨床靠攏，減少了對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的損傷及刺激，有利于動(dòng)物機(jī)體恢復(fù)，大大降低因技術(shù)方法迥異而造成的實(shí)驗(yàn)誤差，而且提高了動(dòng)物的存活率和模型的保存率。PICC導(dǎo)管末端接有透明延長(zhǎng)管，既便于固定，防止導(dǎo)管脫出，又能很好地觀察導(dǎo)管內(nèi)回血情況。模型建成之后，自制紙殼頭套罩住動(dòng)物頭部，防止動(dòng)物抓撓導(dǎo)管，有利于模型的長(zhǎng)期保存。

3.2 可行性及實(shí)用性

Ye等[19]認(rèn)為建立適當(dāng)?shù)膭?dòng)物模型是實(shí)驗(yàn)成功開(kāi)展的關(guān)鍵。因此，合適的實(shí)驗(yàn)器材是實(shí)驗(yàn)成功的保障，本實(shí)驗(yàn)所選用的導(dǎo)管材質(zhì)為美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的硅膠單腔三向瓣膜導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr,符合臨床所用導(dǎo)管的要求，可避免因材質(zhì)問(wèn)題而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，置管后3 d內(nèi)，hs-CRP檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明該辦法置管尚未引起炎癥反應(yīng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中心靜脈導(dǎo)管保留時(shí)間不宜超過(guò)4周[1]，由此可見(jiàn)，該模型適用于中心靜脈置管術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果顯示，手術(shù)日實(shí)驗(yàn)兔體溫、呼吸、體質(zhì)量稍有波動(dòng)，術(shù)后1 d即恢復(fù)正常水平，該種現(xiàn)象可能與麻醉藥的呼吸抑制作用有關(guān)，且麻醉藥代謝及侵入性操作均可引起體溫波動(dòng)，術(shù)前動(dòng)物禁飲禁食，體質(zhì)量可稍降低。但與位娟等[1]的實(shí)驗(yàn)中建立的模型相比，本實(shí)驗(yàn)建立的模型生命體征較為平穩(wěn)，可行性高。

3.3 經(jīng)濟(jì)、方便

手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，易造成動(dòng)物浪費(fèi)，而Larsson等[18],Pardo等[20]B超引導(dǎo)下建模辦法，其成本較高。本模型僅需操作者經(jīng)皮穿刺頸外靜脈即可完成置管工作，且建模成功率100%，避免動(dòng)物浪費(fèi)，節(jié)省手術(shù)耗材；也不需要切皮、結(jié)扎靜脈、游離頸靜脈等具有難度又繁瑣的工作，為操作者省力；同時(shí)簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)手術(shù)建模的冗長(zhǎng)工作，節(jié)省建模時(shí)間。構(gòu)建模型的經(jīng)濟(jì)效益是決定著實(shí)驗(yàn)?zāi)芊耥樌瓿傻闹匾Ｕ稀?/p>

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)采用經(jīng)皮穿刺頸外靜脈的辦法構(gòu)建新西蘭兔中心靜脈置管模型，具有可行性、實(shí)用性及創(chuàng)新性，且能很好地模擬臨床，為臨床中心靜脈置管術(shù)開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性研究奠定基礎(chǔ)。