■文／張霄艷 張曉娜

醫(yī)保藥品目錄在醫(yī)療保險正常運(yùn)行過程中扮演著舉足輕重的角色。到目前為止，我國在2000年、2004年、2009年、2017年發(fā)布過4版醫(yī)保藥品目錄，在藥品費(fèi)用控制、資源合理配置、降低成本等方面發(fā)揮了顯著效果，但在目錄的制定與調(diào)整中，在藥物評價方法、藥物分類等方面仍存在一些問題。

醫(yī)保目錄藥品調(diào)整的現(xiàn)狀

醫(yī)保目錄藥品數(shù)量變化趨勢。2000版、2004版、2009版目錄是由中成藥、西藥、中藥飲片3部分構(gòu)成，2017版目錄則多增加了凡例部分。其中中成藥部分包括中成藥和民族藥，西藥部分包括化學(xué)藥和生物制品。

歷版目錄收錄藥品數(shù)量變化情況如表1所示，2000版目錄中成藥數(shù)量575種，西藥913種，藥品總數(shù)量1488種。2004版目錄在2000版的基礎(chǔ)上中成藥增加了248個，增幅約為43.1%，西藥增加了119個，增幅約為13%，總量上增加了366個，增幅約為24.6%。2009版又在2004版的基礎(chǔ)上中成藥增加了209個，增幅約為25.4%，西藥增加了132個，增幅約為12.8%，總量上增加了342個，增幅約為18.4%。值得一提的是2017年目錄由凡例、西藥、中成藥、中藥飲片4個部分組成。其中，中成藥部分有1238個，比2009版增加了206個，增幅為20%，西藥部分收錄了1297個，比2009版增加了133個，增幅為11.4%，藥品總量上有2532個，比2009版增加了339個，增幅為15.4%。另外，在劑型方面，2017新版西藥目錄有36個新增劑型，而中成藥部分有75例品種進(jìn)行了劑型調(diào)整。

表1 四版醫(yī)保目錄藥品數(shù)量變化表(單位：種)

圖1 四版醫(yī)保目錄藥品數(shù)量變化圖

圖1所示，從折線的變化趨勢我們可以看到中成藥、西藥和藥品總量在2000版、2004版增幅變化波動較大。這說明醫(yī)保目錄在制定和調(diào)整中根據(jù)實際需求不斷充實藥品的種類和數(shù)量，推動目錄向科學(xué)化、合理化發(fā)展；在2009版、2017版中，中成藥、西藥和藥品總量增幅放緩，趨向穩(wěn)定在15%上下，這說明醫(yī)保目錄的藥品數(shù)量和藥品種類更關(guān)注與醫(yī)療支付能力相匹配。

圖1中，從柱形圖上來看中成藥、西藥數(shù)量變化，2000版目錄開始，中成藥數(shù)量加快速度增長，增長幅度都在20%以上，在數(shù)量上不斷縮小與西藥數(shù)量之間的差距，直到2017版目錄與西藥在數(shù)量上將近持平，這表明國家提高了對中成藥和民族藥的關(guān)注度，加大對中藥和民族藥的支持力度；反之西藥數(shù)量上的增幅逐年放緩，穩(wěn)定在10%左右，這表明西藥結(jié)構(gòu)日趨科學(xué)化、合理化。

2017 版醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整特點

加大對兒童用藥的關(guān)注度。由于兒童用藥生產(chǎn)工藝復(fù)雜、生產(chǎn)成本高、利潤低等原因，我國兒科“缺醫(yī)少藥”嚴(yán)重。雖然之前3版目錄都增加了兒童用藥，但仍然不能滿足兒童用藥的需求。為了緩解“缺醫(yī)少藥”問題，2017版目錄加大對兒童的關(guān)注度，在目錄中備注有“限兒童”和藥品名字中包含“兒”字的藥物新增到91個，明確適用于兒童的藥品或劑型達(dá)到540個，加大了對兒童的保障力度。

加大對重大疾病治療藥物的支持力度。2017版目錄較之2009版目錄加大了對腫瘤、罕見病、糖尿病等重大疾病的關(guān)注度，比如說在西藥方面，2017版醫(yī)保目錄增加了以抗腫瘤藥、血液和造血器官藥、神經(jīng)系統(tǒng)藥為主的藥物。此外，人社部還公布了44個主要用于治療腫瘤、罕見病、糖尿病等談判品種，其中化學(xué)藥品和生物制品36個，中藥品種8個。

專家評審中更加全面深入引用數(shù)據(jù)。2009版醫(yī)保目錄的制定與調(diào)整還是以專家評議為主，在目錄調(diào)整中，評議的依據(jù)主要還是專家的臨床經(jīng)驗，而2017版醫(yī)保目錄在藥物遴選過程中最大的一個特點就是專家民主評議中引入了大量從全國范圍內(nèi)抽取的用藥數(shù)據(jù)，這為藥品的安全性和有效性提供了一定的指標(biāo)。

根據(jù)需求對部分藥品的用藥限制進(jìn)行了調(diào)整。專家在制定2017版醫(yī)保目錄時，根據(jù)臨床用藥需求，對部分藥品的用藥限制進(jìn)行了調(diào)整。如表2所示。

推動藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的充分應(yīng)用。（1）在藥品的遴選中，要求供藥廠商提供真實的關(guān)于藥品安全性、有效性數(shù)據(jù)作為藥品遴選的重要指標(biāo)。同時，還應(yīng)要求供藥廠商提供該藥與國內(nèi)治療同類疾病

表2 2017版醫(yī)保目錄中部分更改使用限制的藥品

除此之外，2017版目錄對創(chuàng)新藥、中藥和民族藥都加大了支持力度，目錄制定中對工傷保險用藥也予以特殊考慮，在藥品的分類上也側(cè)重于按病種進(jìn)行分類，并調(diào)整了舊版中部分藥品的甲、乙分類等等。

推動藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的充分應(yīng)用

藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法研究、評估藥物治療成本與效果及其關(guān)系的邊緣學(xué)科，藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)療資源優(yōu)化配置、藥品目錄制定、醫(yī)藥政策制定、醫(yī)療費(fèi)用控制等各方面發(fā)揮著重要的作用。目前，澳大利亞、日本、泰國等已將藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)充分應(yīng)用在藥品報銷目錄的制定和調(diào)整中了，除了要求供藥廠商提供藥品的安全性、有效性數(shù)據(jù)外，還要求供藥廠商提供該藥與國內(nèi)治療同樣疾病的常用藥物作對照的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果。我國也在2017版醫(yī)保目錄的調(diào)整中重視藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用，從全國范圍內(nèi)抽取60萬例住院患者和550萬例門診患者的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，把分析的結(jié)果用來作為遴選的技術(shù)支持。但是由于我國對藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究起步比較晚，也缺少一部完善的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南來指導(dǎo)實踐，所以在醫(yī)保目錄的調(diào)整和制定中，在考慮藥品的成本－效果分析或成本效益比、藥物的進(jìn)入和退出等方面還存在著一定的缺陷。的常用藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)對照結(jié)果作為藥品能否進(jìn)入目錄的重要參考。同樣，在藥品退出機(jī)制中，也要參照藥品成本－效益分析結(jié)果，作出藥品是否退出目錄的決定。

（2）藥品按照藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價排序。根據(jù)藥品類別或疾病類別，對照藥品成本－效益分析的結(jié)果將藥品逐一排序，經(jīng)濟(jì)性、療效性好的藥品排名靠前，經(jīng)濟(jì)性、療效性欠佳的藥品排名靠后，在作出藥品能否進(jìn)入藥品目錄的決定時，充分考慮排名靠前的藥物。

（3）建立藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價組織。在藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的問題上，我國可借鑒澳大利亞等國的經(jīng)驗，建立一個專門的機(jī)構(gòu)，對供藥廠商提供相關(guān)的藥品安全性、有效性指標(biāo)進(jìn)行考核，還要對不同藥物的經(jīng)濟(jì)效果等進(jìn)行評估、審核，該機(jī)構(gòu)的成員應(yīng)覆蓋各個領(lǐng)域，且能代表多個利益方，通過多方的分析和質(zhì)疑，才能得到最好的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果。

（4）建立藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)庫。我國在開展藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價過程中，可大量收集藥品的數(shù)據(jù)，并建立評價模型。最終建立、充實和更新藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)庫，為以后藥品目錄的調(diào)整提供依據(jù)。

（5）不斷完善藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南，用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南來指導(dǎo)實踐。■