冉麗 靳大力 蔡揚

1. 550004 貴陽， 貴州醫(yī)科大學(xué)； 2. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜科

1 臨床資料

患者，男，29 歲，貴州，近3 月發(fā)現(xiàn)舌部潰瘍伴疼痛不適，經(jīng)外單位診斷“口腔潰瘍”，服藥(具體不詳)無明顯好轉(zhuǎn)，后就診我科?；颊唛g斷咳嗽、咳痰2～3 年，無發(fā)熱、盜汗；既往體健，抽煙9 年，咀嚼檳榔半年。

專科檢查：右側(cè)舌緣、口底舌腹部大面積潰瘍，潰瘍邊緣不整齊，呈鼠噬狀，右側(cè)舌緣潰瘍基底部微浸潤、質(zhì)稍硬，舌腹部潰瘍無明顯浸潤(圖 1)。右下頜下捫及1 個腫大淋巴結(jié)，其活動度尚可，與周圍組織無明顯粘連，余無特殊。

血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、傳染病三項：(-)；X線片示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀毛玻璃樣改變，以雙肺上部為著。診斷：雙肺病灶(圖 2)。胸部CT示雙肺見多發(fā)性斑片狀密度增高影，以雙肺上葉為著；雙肺上葉見類圓形低密度影；左肺上葉及右肺下葉見多發(fā)性結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界尚清，最大者直徑約10 mm。診斷：考慮雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核(圖 3)；患者拒絕活檢。

初步診斷：結(jié)核性口腔潰瘍。

治療方案：建議行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療。具體用藥為：口服乙胺吡嗪利福異煙肼片(II)，述服藥1 月左右舌部潰瘍明顯好轉(zhuǎn)；1 月后口服吡嗪酰胺、鹽酸乙胺丁醇片、異福膠囊，口服2 月；共服藥3 月后口腔潰瘍愈合(圖 4)。

圖 1 初診時口內(nèi)潰瘍 圖 2 胸部X線片 圖 3 胸部CT片

圖 4 抗結(jié)核治療3 個月后口內(nèi)潰瘍愈合

2 討 論

結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的感染性、傳染性疾病。主要發(fā)生在肺部，也可發(fā)生于其他部位，傳染性強；結(jié)核病的預(yù)防和診治一直是醫(yī)療人員關(guān)注的重點[1-7]。

口腔結(jié)核較為少見，約占結(jié)核病人的0.05%～5%[2]，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。常繼發(fā)于肺部疾病，原發(fā)性的比較少見[3]。舌部為好發(fā)部位，其他部位如唇、牙齦、腭部等均有報道[4]?？谇唤Y(jié)核可以表現(xiàn)為潰瘍、肉芽腫、結(jié)節(jié)性增生等，無典型的臨床特征。一旦結(jié)核確診，需進行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，常用藥物為利福平，異煙肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和鏈霉素[5]。臨床中要與創(chuàng)傷性潰瘍、口腔梅毒、口腔癌、真菌感染等鑒別。結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗、胸部影像學(xué)、免疫學(xué)、細菌學(xué)、組織病理學(xué)等檢查有助于診斷，病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)[3，5～7]。

本病例中，潰瘍長久不愈，呼吸內(nèi)科會診患者患有繼發(fā)性肺結(jié)核，而口腔結(jié)核多繼發(fā)于肺部結(jié)核[7]，患者拒絕活檢，但根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為口腔結(jié)核的可能性較大，所以做出結(jié)核性口腔潰瘍的初步診斷，患者接受抗結(jié)核治療后口內(nèi)潰瘍完全愈合，說明診斷性治療在該病的診療中有一定價值。

通過本病例的診療，獲得以下體會：

①雖然發(fā)病率低，但通過口腔結(jié)核的表現(xiàn)進行準(zhǔn)確診斷對于結(jié)核病的防治是有意義的；②遇到長期不愈的潰瘍時需要考慮到口腔結(jié)核這一鑒別診斷；③注意口腔病損與全身疾病的聯(lián)系，輔助檢查為診斷提供依據(jù)；④在不能行活檢，全身其他部位存在結(jié)核，有證據(jù)支持口腔結(jié)核的診斷時，可采用診斷性治療的方法。