黃金華

【中圖分類號】R254 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

1 臨床資料

重瞼術是最常見的門診美容手術之一，盡管其操作過程簡單，但要取得滿意的效果，卻并非輕而 易舉的事。由于存在個體差異，以及美容外科醫(yī)師操作技術和臨床經(jīng)驗的參差不齊，臨床上常出現(xiàn)重 瞼術后效果不佳的現(xiàn)象，特別是重瞼術并發(fā) 不同程度的上瞼下垂。2015年以來共收治重瞼術后上瞼不同程度下垂患者15例，通過對這種并發(fā)癥仔細分析并總結原因，現(xiàn)報告如下。

15例患者，均為女性，年齡18～67歲。

對15例重瞼術并發(fā)上瞼下垂患者行矯正術，術中根據(jù)局部粘連情況進行原因分析，并根據(jù)不同原因采取不同的解決方法以松解粘連。

1.I 術中病理特點

術中10例腱膜與皮膚發(fā)生輕度粘連、松懈粘連后上瞼提肌腱膜無明顯損傷，肌力基本正常。4例眼輪匝肌回縮于切口皮緣上唇之內(nèi)，眶隔顯見瘢痕組織且外露，腱膜與眶隔或皮膚發(fā)生較緊粘連，腱膜部 分瘢痕化。1例腱膜與眶隔或皮膚發(fā)生緊密粘連，粘連處瘢痕組織顯見，松解瘢痕后見部分上瞼提肌或腱膜已瘢痕化，肌力較弱。

1.2 手術處理

埋線法導致的下垂給予拆除縫線，共2例。如要求再次重瞼，可行切開重瞼成形術。

切開法術前設計理想的重瞼寬度之后，將上瞼皮膚與深層粘連完全斷離松解，去除原重瞼線，切開皮膚后，在皮下上下分離松解原重瞼。 眶隔脂肪瓣下移.7例。充分松解腱膜與皮膚或眶隔之間的粘連，再打開眶隔，牽拉分離部分眶隔內(nèi)脂肪，形成一脂肪瓣，下移置新重瞼線與舊重瞼線之間的皮下，并把脂肪瓣遠端固定一針，縫合時把縫針穿過脂肪瓣下緣，以防脂肪瓣回縮眶隔內(nèi)，如眶隔內(nèi)脂肪少，不易拉出，縫合時直接把縫針穿過眶隔膜，使眶隔膜在皮下起隔離作用.

自體脂肪移植充填：3例。吸取皮下脂肪顆粒3 --5 ml，用生理鹽冰沖洗干凈，移植于重瞼線上沿眼輪匝肌下眶隔處，間斷縫合皮膚與瞼板前筋膜。

眼輪匝肌瓣襯墊：1例。將皮下及瞼板前筋膜分離，使重瞼線下的眼輪匝肌完全游離并掀起眼輪匝肌，直至瞼緣，向上翻轉襯墊于原重瞼的皮膚上，并與上面的眼輪匝肌縫合固窟使原重瞼線消失，然后縫合皮膚與瞼板前筋膜形成新的重瞼。

對肌力較弱者行上瞼提肌縮短術2例。

2 結果

術后隨訪4個月～3年，埋線法2例經(jīng)拆除縫 線后均恢復正常?？舾糁景晗乱?例、自體脂肪 移植允填1例及眼輪匝肌瓣襯墊1例效果均較滿意，其余10例艱險外形及上瞼下垂癥狀均有較好的療效，患者表示滿意。

根據(jù)分析，總結出以下幾種導致上瞼提肌腱膜損傷的原因：

①埋線時皮膚與瞼板、上瞼提肌腱的縫合點位置過高。由于埋線的針距過寬并穿透瞼板，打結后，瞼板的弧形減弱不適合眼球的形狀，同時因為埋線距離過高，穿刺過程刷中動作粗暴而損傷上瞼提肌腱膜，抑制了上瞼提肌的正?；顒印?/p>

②有切開法導致下垂的原因可能是縫合固定腱膜的高度不是在臉板上緣，而是完全在上瞼提肌腱膜上，也可能眶隔修剪過多，損傷較大，形成較多的瘢痕組織使眶隔與腱膜粘連。

③過度分離瞼板前組織：由于眶隔后壁粘附于眼輪匝肌內(nèi)面并附著于瞼板上緣，而此處是上瞼提肌腱膜與眶隔交匯部，如果眼輪匝肌在過度提起情況下剪除，腱膜也隨之被提起，很容易同時將眶隔打開，同時易將上瞼提肌及腱膜損傷。

④眼輪匝肌切除過多：術中去除瞼板前眼輪匝肌后，特別是將其去除較多者，在縫合時未將后退的眼輪匝肌下拉縫合到切口處，眶隔與上瞼提肌腱外露，井與皮膚粘連，以致影響上瞼提肌的正常活動。

⑤眶隔脂肪切除技術不當，損傷過大：特別是在腫泡眼患者中，眶隔脂肪豐富，當剪除瞼板前眼輪匝肌后，眶隔脂肪通常下垂至瞼板表面，因此在修剪松弛下垂的眶隔時應保留眶隔的后唇，同時注意修剪眶隔時將其創(chuàng)面掩蓋于眼輪匝肌下，以免眶隔分離過于廣泛后，眶隔被修剪的創(chuàng)面與腱膜及皺襞線皮膚粘連而形成皺褶。

3 討論

3.1 腱膜性上瞼下垂概略

腱膜性上瞼下垂是指除先天性外各種原因引起的上瞼提肌腱膜缺損所造成的上瞼下垂。常見的原因為：①重瞼術中由于過度分離瞼板前組織，或取眶隔脂肪時損傷上瞼提肌腱膜，以及埋線重瞼術位置過高，縫線時損傷上瞼提肌腱膜，使其與部分或全部從瞼板表面斷離。②眼部手術中對眼瞼的牽拉，術后眼瞼水腫，局部皮膚類固醇激素的作用。③眼部鈍挫傷、銳器傷等直接損傷上瞼提肌腱膜。④亦有報道因長期使用角膜接觸鏡而致。

3.2 重瞼術后腱膜性上瞼下垂的特點

重瞼術后并發(fā)不同程度的上瞼下垂在門診中并不多見，其主要病理特征是由于手術操作不規(guī)范。導致上瞼提肌或腱膜損傷，或腱膜與眶隔或皮膚發(fā)生不同程度的粘連[4]，從而增加上瞼提肌的負荷并影響其功能的正常發(fā)揮，臨床上表現(xiàn)為上瞼皺 襞高或皺襞不明顯，重瞼形狀欠佳，常伴有重瞼溝過淺，過寬，重瞼線短以及不同程度的上瞼下垂的癥狀及體征。輕度表現(xiàn)為上瞼緊縮感或異物感，眼皮沉重，呈疲倦乏力狀態(tài)。上瞼緣下降1～2 mm；重度表現(xiàn)為上瞼上提乏力，眼瞼遮住部分瞳孔，上瞼提肌弱，出現(xiàn)抬眉視物的習慣。

3.3 手術解決的局限陛性

對于這種病理性粘連，如僅將粘連松解或將皺襞皮下分離再低位縫合，往往難以獲得長期效果。將眶隔胎肪置于上瞼提肌與眼輪匝肌和皮膚之間形成帷幕的方法，僅適宜于未切除眶隔脂肪者。脂肪移植術有一定的療效[5].但需要從其他部位切取脂肪，而且脂肪顆粒會部分吸收，需要多次植入。眼輪匝肌瓣襯墊法僅適用于眼輪匝肌未去除過多者[6-7]”。將眶隔縫合于瞼板前，在上瞼皮提肌纖維與皮膚之間形成一道屏障，以阻隔粘連，長期效果大多 還是令人滿意。

總之，美容外科醫(yī)師只有牢固掌握解剖知識，運用熟練的外科技巧，才能塑造和增添眼部的美，否則會給患者帶來終身的痛苦和遺憾。