馬敬敬

（豐縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221700）

剖腹產(chǎn)在產(chǎn)科中應(yīng)用極為廣泛，然而對(duì)于有二次妊娠打算者，首次剖腹產(chǎn)妊娠瘢痕增加了二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，近年來如何降低二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)縫隙，提升分娩質(zhì)量，成為學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)問題。相關(guān)研究[1]指出科學(xué)選擇首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口，有助于降低對(duì)二次剖腹產(chǎn)手術(shù)的影響，提升二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性[2]。本次研究，筆者立足于臨床實(shí)踐，分析首次剖宮產(chǎn)切口不同手術(shù)患者，二次剖腹產(chǎn)手術(shù)情況，以明確首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口對(duì)二次剖宮產(chǎn)的影響，充實(shí)臨床治療實(shí)踐及相關(guān)研究，以期指導(dǎo)臨床，根據(jù)不同患者實(shí)際情況，制定首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月102例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦為二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。根據(jù)首次剖宮產(chǎn)切口方式分為兩組：腹壁橫切口組（H組）43例、腹壁縱切口組（Z組）59例。H組：平均年齡（33.51±2.65）歲；平均孕周（39.23±0.83）周。Z組：平均年齡（32.98±2.79）歲；平均孕周（39.05±0.85）周。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①二次剖宮產(chǎn)距離一次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞1年；②臨床資料齊全；③不合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④意識(shí)清楚，無精神病史、認(rèn)知障礙；⑤對(duì)本研究知情，由本人/家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎產(chǎn)婦；②前置胎盤產(chǎn)婦；③具有妊高癥的產(chǎn)婦；④病例資料不夠全面的產(chǎn)婦；⑤未簽署知情同意書的產(chǎn)婦。

1.2 方法 H組、Z組患者均予以硬膜外麻醉，由原手術(shù)切口入路，游離首次剖宮產(chǎn)瘢痕，依次切開皮膚，入腹，行剖宮產(chǎn)，若有粘連，先分析粘連狀況，以實(shí)際為依據(jù)，予以鈍性分離。進(jìn)入子宮，鈍性延長子宮兩側(cè)，破膜處理，讓羊水充分流出，流干凈后，助產(chǎn)師協(xié)助娩出胎兒。吸收羊腸線為切口縫合工具，對(duì)子宮切口行縫合處理，視患者的實(shí)際情況做漿肌層加強(qiáng)處理，逐層縫合壁層腹膜、腹直肌前鞘、皮下組織，并采用連續(xù)內(nèi)翻方式縫合皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括三方面：①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；②新生兒評(píng)分；③腹腔粘連。

相關(guān)手術(shù)指標(biāo)：包括開腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

新生兒評(píng)分：使用新生兒Apgar評(píng)分對(duì)新生兒的窒息狀況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估在新生兒出生后10 min進(jìn)行，以Apgar評(píng)分量表為工具，包括五項(xiàng)內(nèi)容：肌張力情況、脈搏狀況、刺激反應(yīng)、皮膚顏色、呼吸等幾項(xiàng)內(nèi)容，滿分10分，分?jǐn)?shù)與新生兒生長狀況成正比，正常：8～10；輕度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。

腹腔粘連標(biāo)準(zhǔn)[3]：無粘連：沒有粘連；中度粘連：腹壁、腹膜粘連；重度粘連：子宮、膀胱、子宮體大面積粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比 Z組患者的開腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，優(yōu)于H組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

術(shù)中出血量（ml）253.51±21.05 213.92±25.47 8.326 0.001組別H組Z組t值P值例數(shù)43 59開腹時(shí)間（min）11.31±2.27 7.46±2.33 8.330 0.001胎兒娩出時(shí)間（min）12.53±3.32 7.94±1.62 9.230 0.001總手術(shù)時(shí)間（min）36.45±3.17 30.86±3.63 8.094 0.001

2.2 兩組新生兒評(píng)分對(duì)比 兩組患兒在新生兒評(píng)分、Apgar 評(píng)分分級(jí)、窒息發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組新生兒評(píng)分對(duì)比Table 2 Comparison of neonatal scores between the two groups

2.3 兩組腹腔粘連程度對(duì)比 Z組患者粘連發(fā)生率為27.12%（16/59），程度較輕；H組發(fā)生率為48.84%（21/43），程度較重。組間粘連發(fā)生率、嚴(yán)重程度對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=5.075，P＜0.05），見表3。

表3 兩組腹腔粘連程度對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of the degree of abdominal adhesion between the two groups[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是現(xiàn)階段產(chǎn)科應(yīng)用的主要分娩手段，此種分娩方式應(yīng)用于分娩過程中的緊急情況狀況中，能夠有效保證產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，提升分娩安全性[4-5]。但是隨著二孩政策的開放，選擇要二胎的家庭越來越多，很多女性面臨二次剖宮產(chǎn)[6]。剖宮產(chǎn)形成瘢痕子宮，且術(shù)后可能引發(fā)腹腔粘連，因此二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)提升?？茖W(xué)選擇首次剖宮產(chǎn)切口，有助于降低二次剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。近年來諸多學(xué)者就首次剖宮產(chǎn)橫切口、縱切口問題展開討論，但一直存在很多分歧，無法指導(dǎo)臨床科學(xué)選擇首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口方式。本次研究基于實(shí)踐分析，以本院二次剖宮產(chǎn)患者為研究對(duì)象，以首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口方式為分組依據(jù)，分為橫切口、縱切口組，對(duì)比兩組患者首次手術(shù)方式對(duì)二次剖宮產(chǎn)造成的影響，以此為臨床首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口方案的制定提供科學(xué)指導(dǎo)。

開腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)是評(píng)估剖宮產(chǎn)效果的關(guān)鍵指標(biāo)，手術(shù)指標(biāo)優(yōu)化表明手術(shù)對(duì)患者的損傷小，對(duì)患者各項(xiàng)身體機(jī)能的影響小，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)指標(biāo)良好者表明前次剖宮產(chǎn)造成的影響小；反之，若患者的手術(shù)指標(biāo)差表明手術(shù)對(duì)患者造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷，表明首次剖宮產(chǎn)對(duì)患者的身體機(jī)能造成嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而影響二次剖宮產(chǎn)，使患者的手術(shù)耐受能力變差，手術(shù)難度增加，因此臨床手術(shù)指標(biāo)很不理想，嚴(yán)重者甚至?xí)＜爱a(chǎn)婦生命安全?；诒敬窝芯繉⑹中g(shù)相關(guān)指標(biāo)作為首要觀察指標(biāo)。新生兒評(píng)分、Apgar評(píng)分則能夠直觀判斷新生兒的健康狀況，對(duì)此進(jìn)行評(píng)價(jià)，并統(tǒng)計(jì)新生兒的窒息發(fā)生情況，可有效評(píng)估首次剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響，更能全面反映首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口選擇的科學(xué)與否。而腹腔粘連程度則會(huì)直接對(duì)再次妊娠及剖宮產(chǎn)造成不良影響，統(tǒng)計(jì)腹腔粘連發(fā)生情況及發(fā)生程度，有助于明確不同剖宮產(chǎn)手術(shù)切口對(duì)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)造成影響的潛在風(fēng)險(xiǎn)?；诒敬窝芯客ㄟ^對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)、新生兒評(píng)分、Apgar分級(jí)、腹腔粘連發(fā)生情況，來綜合評(píng)價(jià)兩種手術(shù)切口對(duì)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響。

本次研究經(jīng)數(shù)據(jù)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，Z組患者的開腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于H組，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量降低，腹腔粘連發(fā)生率僅為27.12%（16/59），明顯低于H組的48.84%（21/43），且H組、Z組新生兒評(píng)分及分級(jí)、窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，縱切口不會(huì)對(duì)新生兒發(fā)育情況不良影響，更不會(huì)增加窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上數(shù)據(jù)表明首次剖宮產(chǎn)腹腔縱切口對(duì)二次剖宮產(chǎn)的影響更小，提示與橫切口相比，首次剖宮產(chǎn)縱切口對(duì)患者二次剖宮產(chǎn)的影響更小，更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

剖腹產(chǎn)橫切口會(huì)大面積暴露腹直肌，且分離面和腹直肌前鞘涉及范圍廣，會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。橫切口在手術(shù)操作過程中很容易引發(fā)肌纖維斷裂，手術(shù)強(qiáng)度大，對(duì)手術(shù)部位周圍組織損害嚴(yán)重，對(duì)機(jī)體組織功能損害嚴(yán)重。另外，橫切口操作不縫合膀胱膜和腹膜折返位置，增加了裸露面與腹膜、子宮前壁與腹壁粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生嚴(yán)重粘連損害膀胱等臟器。腹腔粘連發(fā)生原因眾多，各種并發(fā)癥會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)生腹腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究指出橫切口剖腹產(chǎn)術(shù)后患者容易出現(xiàn)出血、血腫、炎癥反應(yīng)、機(jī)械性損傷等并發(fā)癥。在這些并發(fā)癥共同作用影響下，容易引發(fā)、加重腹腔粘連。而橫切口對(duì)患者造成的損傷嚴(yán)重，各種并發(fā)癥、腹腔粘連發(fā)生率高，二次剖腹產(chǎn)的危險(xiǎn)性高，嚴(yán)重者可能危及產(chǎn)婦及胎兒生命健康。因此，對(duì)于有再次分娩需求的產(chǎn)婦，首次剖腹產(chǎn)不易采用橫切口。本次研究結(jié)果也表明首次剖腹產(chǎn)采用橫切口，二次剖腹產(chǎn)手術(shù)指標(biāo)差，且會(huì)增加二次剖腹產(chǎn)腹部粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

與橫切口相比，縱切口有進(jìn)腹時(shí)間短、術(shù)野開闊等優(yōu)勢(shì)，若手術(shù)中需要擴(kuò)充手術(shù)切口，也比橫切口方便[9-10]。另外縱切口對(duì)腹部皮膚、組織、細(xì)胞的損害較輕，能夠最大限度減輕患者的疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷，因此，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)效果良好，一般不會(huì)對(duì)二次剖宮產(chǎn)造成嚴(yán)重不良影響，因此首次剖宮產(chǎn)選擇縱切口，對(duì)二次剖宮產(chǎn)的影響更小，更有助于優(yōu)化二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指標(biāo)，有效降低術(shù)中出血量，縮短開腹時(shí)間，減少胎兒娩出時(shí)間，術(shù)中出血量少，總手術(shù)時(shí)間短。產(chǎn)婦各項(xiàng)身體機(jī)能所受影響小，感染發(fā)生率低，發(fā)生腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)降低。而術(shù)后腹腔粘連是剖腹產(chǎn)的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響女性的身心健康。王鳳[11]在一項(xiàng)研究中曾以94例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均分為縱切口、橫切口組，對(duì)比分析首次剖宮產(chǎn)切口對(duì)再次剖宮產(chǎn)造成的影響，研究結(jié)果顯示縱切口對(duì)患者造成的影響相對(duì)較小，可有效降低再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。林偉玲[12]等研究者則以98例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，對(duì)比分析縱切口、橫切口對(duì)二次剖宮產(chǎn)的影響，研究結(jié)果顯示縱切口手術(shù)組患者的進(jìn)腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間明顯縮短，與橫切口手術(shù)組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且縱切口組患者腹壁粘連發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯低于橫切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此研究者提倡將縱切口作為首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口首選方式。因此，首次剖宮產(chǎn)選擇縱切口，二次剖宮產(chǎn)腹腔粘連發(fā)生率、嚴(yán)重程度更低。

有研究者指出首次剖宮產(chǎn)采用縱切口會(huì)增加二次剖宮產(chǎn)后胎兒窒息的發(fā)生率，本次研究中H組、Z組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒Apgar評(píng)分、分級(jí)、窒息發(fā)生率對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究結(jié)果表明縱切口并不會(huì)增加二次剖宮產(chǎn)胎兒的窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，胎兒生長狀況良好，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中的前景廣闊。

本次研究中，Z組患者的開腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于H組。本次研究結(jié)果表明，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中，首次腹壁縱切口組的手術(shù)效果優(yōu)于橫切口組，所以在剖宮產(chǎn)方式選擇上，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況展開分析，對(duì)于有二胎需求的產(chǎn)婦應(yīng)在首次剖宮產(chǎn)時(shí)慎重選擇。

但是無論是橫切口還是縱切口都不可能完全避免腹腔粘連，對(duì)于腹腔粘連，二次手術(shù)需要予以分離處理。橫切口腹腔粘連發(fā)生率高且嚴(yán)重，二次剖腹產(chǎn)時(shí)分離難度加大，分離時(shí)間延長，增加了分娩及術(shù)后疼痛，術(shù)后不易康復(fù)，恢復(fù)時(shí)間延長[13-14]。首次剖宮產(chǎn)采用縱切口，雖然能夠在很大程度上降低二次剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是仍不可避免損傷的發(fā)生，部分患者仍然會(huì)在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹腔粘連。對(duì)此，二次剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)情況，科學(xué)合理的制定二次剖宮產(chǎn)方案，在手術(shù)過程中盡量避開原手術(shù)切口，立足產(chǎn)婦的實(shí)際情況，提升產(chǎn)婦的手術(shù)切口，以最大限度保證手術(shù)的安全性。

綜上所述，首次剖腹產(chǎn)選擇縱切口對(duì)二次剖腹產(chǎn)的影響更小。對(duì)于有二次分娩需求的產(chǎn)婦，在首次剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡量選擇縱切口，以降低二次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于必須行橫切口的產(chǎn)婦，應(yīng)盡可能在手術(shù)過程中避開原腹壁瘢痕，避免臟器損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。且在首次剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔，降低組織、細(xì)胞、臟器的損傷程度。