遲 騁，王小彥，隋 準(zhǔn)，陳江天

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

科學(xué)的臨床思維是醫(yī)生以邏輯思維為基礎(chǔ)，運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過(guò)程[1]。而臨床思維能力評(píng)估是醫(yī)學(xué)考試的重要組成部分，也是對(duì)臨床教學(xué)的有效反饋和指導(dǎo)?，F(xiàn)行的評(píng)估方法包括傳統(tǒng)的紙筆考試、病房床旁測(cè)試以及目前廣泛應(yīng)用于臨床的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)等等，但這些臨床考試方式或是不能真實(shí)模擬臨床環(huán)境，或是考核標(biāo)準(zhǔn)不易量化，或是需要較多的考官和標(biāo)準(zhǔn)化病人，不方便大規(guī)?？荚嚨倪M(jìn)行，因此隨著醫(yī)學(xué)院校的不斷擴(kuò)招和臨床考核要求的不斷提高，臨床急需一種快捷、客觀，且能夠滿(mǎn)足大規(guī)模學(xué)生考核的思維評(píng)估方式[2]。而基于計(jì)算機(jī)的模擬面試系統(tǒng)通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者診療環(huán)境及疾病狀況進(jìn)行復(fù)雜且沒(méi)有提示的、動(dòng)態(tài)的、人機(jī)交互式的模擬，以其客觀、逼真、全面的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試的缺點(diǎn)，且以計(jì)算機(jī)代替人工，大大的節(jié)省了人力、物力，能夠滿(mǎn)足大批量學(xué)生考試需求，近年來(lái)被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用到各類(lèi)臨床思維能力考核中。本研究通過(guò)對(duì)本院計(jì)算機(jī)模擬面試和OSCE考試中臨床思維考試成績(jī)進(jìn)行分析，探討計(jì)算機(jī)模擬面試系統(tǒng)在臨床思維能力評(píng)估中的作用。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。入選2015年3月-2016年6月我院學(xué)生256人(八年制138人，統(tǒng)招118人)。

2.研究方法。所有入選學(xué)生均參加計(jì)算機(jī)模擬面試考試、理論考試及OSCE考試。其中隨機(jī)選取了90名學(xué)生進(jìn)行臨床思維方法輔導(dǎo)和計(jì)算機(jī)模擬面試操作系統(tǒng)培訓(xùn)。計(jì)算機(jī)模擬面試與客觀結(jié)構(gòu)化考試均采用同一病例(感染性心內(nèi)膜炎)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括病史采集、診斷與鑒別診斷、輔助檢查選擇及制定治療方案。其中OSCE病例分析考試由兩位老師雙盲打分，取平均分作為最終成績(jī)，計(jì)算機(jī)模擬面試由計(jì)算機(jī)按照預(yù)設(shè)程序自動(dòng)計(jì)算分?jǐn)?shù)。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。試題難度:由于病例中每個(gè)考核模塊根據(jù)學(xué)生選擇順序從滿(mǎn)分至零分之間有多種可能，因此本次研究應(yīng)用非二分法記分項(xiàng)目的難度計(jì)算法分析病例難度:P=X/Xmax，其中X代表受試者在某一項(xiàng)目上的平均得分,Xmax代表該項(xiàng)目最高分。

試題區(qū)分度：計(jì)算機(jī)模擬考試均為客觀試題，因此區(qū)分度的計(jì)算采用鑒別指數(shù)法：D=PH-PL，PH為高分組(得分最高的27%)在該題上的通過(guò)率，PL為低分組(得分最低的27%)通過(guò)率。

二、結(jié) 果

1.試題平均得分(70.89±9.40)分，最高成績(jī)89分，試題難度為0.79，平均區(qū)分度為0.47。

2.八年制學(xué)生在計(jì)算機(jī)模擬面試、理論考試及OSCE考試中的成績(jī)均明顯高于統(tǒng)招研究生(72.04 VS 69.53；72.77 VS 67.27；83.07 VS 64.67，P<0.05)(見(jiàn)表1)，這一差距在OSCE考試中最為明顯。

3.通過(guò)對(duì)學(xué)生計(jì)算機(jī)模擬面試成績(jī)和OSCE考試成績(jī)比較發(fā)現(xiàn)，在未參加培訓(xùn)的學(xué)生中，計(jì)算機(jī)模擬面試成績(jī)明顯低于OSCE考試成績(jī)(67.87 VS 75.49，P<0.05)。但是通過(guò)對(duì)90名參加了計(jì)算機(jī)模擬面試操作培訓(xùn)的考生成績(jī)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生其計(jì)算機(jī)模擬面試成績(jī)明顯提高(73.14 VS 67.87，P<0.05)且與OSCE考試成績(jī)及理論考試成績(jī)無(wú)明顯差異，表現(xiàn)出良好的一致性(P>0.05)，(見(jiàn)表2)反映了模擬面試操作系統(tǒng)培訓(xùn)的重要性。

表1 八年制學(xué)生與統(tǒng)招研究生各項(xiàng)考試成績(jī)對(duì)比

表2 計(jì)算機(jī)模擬面試成績(jī)與理論考試成績(jī)、?OSCE考試成績(jī)比較

三、討 論

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考試模式相比，基于計(jì)算機(jī)的模擬面試具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以客觀、逼真地模擬臨床環(huán)境，實(shí)現(xiàn)考生與模擬患者進(jìn)行交互地診斷、治療，從而更好地對(duì)考生的臨床思維能力進(jìn)行評(píng)價(jià)；(2)計(jì)算機(jī)模擬面試全部為實(shí)錄病例形式，充分利用多媒體優(yōu)勢(shì)，采用全真聲音圖像，能夠較準(zhǔn)確、全面地考查應(yīng)試者對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解、應(yīng)用以及臨床決策和處理病人的能力，克服了傳統(tǒng)臨床考試脫離臨床、考教不分、重知識(shí)輕能力、多記憶少應(yīng)用等不足[3]；(3)基于計(jì)算機(jī)的模擬面試可以模擬OSCE考試中標(biāo)準(zhǔn)化病人不能模擬的病態(tài)體征，從而極大的豐富了臨床思維能力考核內(nèi)容，也避免了因?qū)嶋H臨床教學(xué)和考核而給患者帶來(lái)的精神負(fù)擔(dān)和壓力[4-5]；(4)計(jì)算機(jī)模擬面試系統(tǒng)以計(jì)算機(jī)程序代替人工，能夠同時(shí)對(duì)大批量學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力評(píng)估，大大節(jié)約考官、標(biāo)準(zhǔn)化病人，提高了臨床考核效率。

自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，全球多個(gè)國(guó)家就開(kāi)始對(duì)計(jì)算機(jī)模擬面試在醫(yī)學(xué)考試中的運(yùn)用進(jìn)行實(shí)踐和研究。現(xiàn)在，美國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)已經(jīng)將其應(yīng)用在醫(yī)師執(zhí)照考試第三部分測(cè)試中[6]。我國(guó)計(jì)算機(jī)模擬面試的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用起步相對(duì)較晚，2001年，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)首先開(kāi)始了網(wǎng)絡(luò)模擬病例技術(shù)的開(kāi)發(fā)，利用3年時(shí)間完成了模擬病例庫(kù)的編寫(xiě)，于2005年開(kāi)始率先應(yīng)用于臨床畢業(yè)考試中[7]。2007年衛(wèi)生部國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心開(kāi)始在醫(yī)師資格考試中試點(diǎn)計(jì)算機(jī)模擬面試，并逐步向全國(guó)推廣。我院自2006年引進(jìn)計(jì)算機(jī)模擬面試系統(tǒng)以來(lái)，結(jié)合我院臨床教學(xué)實(shí)際，逐步完成了包括內(nèi)、外、婦、兒科在內(nèi)的試題庫(kù)的編寫(xiě)，并廣泛應(yīng)用于臨床研究生畢業(yè)考試、階段考試及基地醫(yī)生培訓(xùn)考核等多項(xiàng)醫(yī)學(xué)考試中。

盡管計(jì)算機(jī)模擬面試系統(tǒng)被逐漸推廣和應(yīng)用，但相關(guān)研究卻剛剛起步，且結(jié)果不盡相同[8-9]。本研究以目前臨床上應(yīng)用較為廣泛、評(píng)價(jià)較為全面OSCE考試作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討基于計(jì)算機(jī)的模擬面試系統(tǒng)在臨床思維能力評(píng)估中的作用。本研究選用的試題難度為0.79，平均區(qū)分度為0.47，符合高質(zhì)量試題要求。在本研究中，八年制學(xué)生在計(jì)算機(jī)模擬面試、理論考試及OSCE考試中的成績(jī)均高于統(tǒng)招研究生，這一差異在OSCE考試中更為明顯，這一方面是由于八年制學(xué)生在本科階段已經(jīng)較早的接觸了這種考試類(lèi)型，對(duì)于考試流程較為熟悉，另一方面在一定程度上也反應(yīng)了不同地區(qū)和等級(jí)的醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)水平的差異，但是縱觀幾年來(lái)的成績(jī)，這種差距正在不斷縮小，一般醫(yī)學(xué)院校的本科教學(xué)水平正在不斷提高。此外，在本研究中發(fā)現(xiàn)考生計(jì)算機(jī)模擬面試成績(jī)與其理論考試成績(jī)有較好的一致性，充分證明扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是良好臨床思維的基石，因此在臨床教學(xué)中應(yīng)當(dāng)繼續(xù)提高對(duì)理論教學(xué)的重視程度。更為重要的是，在接受了計(jì)算機(jī)模擬面試操作系統(tǒng)培訓(xùn)的學(xué)生中，其模擬面試成績(jī)不僅有明顯提高，而且與OSCE考試成績(jī)表也現(xiàn)出了良好的一致性，這反應(yīng)了基于計(jì)算機(jī)的模擬面試系統(tǒng)其獨(dú)有的特點(diǎn)，那就是操作系統(tǒng)相對(duì)傳統(tǒng)考試新穎、復(fù)雜，因此要想取得理想、可靠的成績(jī)就需要在考試前對(duì)學(xué)生進(jìn)行較為詳細(xì)的操作方法指導(dǎo)，讓學(xué)生熟悉這一全新的考試方式，減少因?yàn)椴僮魇д`而導(dǎo)致的失分。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，與OSCE考試相比，在對(duì)學(xué)生進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬面試操作系統(tǒng)培訓(xùn)后，這一新的考核方式能夠?qū)W(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀的評(píng)估，并可以實(shí)現(xiàn)同時(shí)對(duì)大批量學(xué)生進(jìn)行臨床能力評(píng)估，因此在未來(lái)的臨床教學(xué)中，基于計(jì)算機(jī)的模擬面試必將以其客觀、準(zhǔn)確、逼真、全面、快捷的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床教學(xué)和評(píng)估中。