廖詩(shī)英，曹浪峰 ，張向紅，尹黎明

(1.湖北文理學(xué)院，湖北襄陽(yáng) 441053；2.瑞派-東華曹浪峰寵物醫(yī)院，江蘇蘇州 215000)

角膜壞死是一種貓的角膜疾病，又稱壞死性角膜炎、角膜壞疽，多發(fā)于波斯貓、暹羅貓和喜馬拉雅貓，偶爾也發(fā)生于異短貓和家養(yǎng)短毛貓。發(fā)病原因尚不明確，通常發(fā)生于慢性潰瘍之后，可能與貓皰疹病毒(Feline herpetovirus，F(xiàn)HV)有關(guān)，但在無角膜潰瘍病史的貓中也會(huì)發(fā)生該病[1]。波斯貓和喜馬拉雅貓可能與眼球暴露有關(guān)[2]。該病臨床癥狀典型，通常在角膜中央形成琥珀色至黑色的局灶性斑塊，橢圓形或圓形，周圍角膜常伴有淺表潰瘍?；佳郾憩F(xiàn)為疼痛、畏光和流淚等癥狀及明顯視力減退，眼科檢查可見角膜光澤消失、透明度降低、潰瘍形成等，如果不能得到及時(shí)有效的治療，可繼發(fā)角膜穿孔、眼內(nèi)感染甚至失明。多數(shù)患貓為單眼發(fā)病，偶爾也會(huì)雙眼發(fā)病。筆者曾對(duì)一例眼角膜壞死的患貓施行角膜板層移植手術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 基本情況

雄性未去勢(shì)1歲加菲貓 ，體重4 kg，定期免疫驅(qū)蟲。

1.1 病史

大約3個(gè)月前出現(xiàn)角膜潰瘍，左眼先發(fā)病壞死，右眼后發(fā)病，時(shí)間短，壞死部分脫落后突出。先后去南京、無錫、上海等地就診，使用治療角膜潰瘍的藥物無法控制，且病情越來越嚴(yán)重，最后轉(zhuǎn)診到本院。

1.2 臨床檢查

一般檢查，患貓整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，被毛油亮光順，性格溫順。體溫39.2℃，脈搏160次/min，呼吸55次/min。兩眼羞明、流淚，結(jié)膜潮紅，眼分泌物較多。淚液測(cè)試，左眼18 mm，右眼17 mm。眼壓測(cè)量，左眼2.128 kPa，右眼2.394 kPa。熒光素檢查，左眼和右眼角膜均呈陽(yáng)性。裂隙燈檢查，左側(cè)眼角膜中心部位有黑色壞死病變，占角膜1/4左右，中心部位表層脫落，周圍角膜血管爬行，前房瞳孔晶狀體未見異常(圖1A)；右眼角膜中央部位紅色突起不透光，后彈力層膨出，周圍角膜血管爬行，前房瞳孔未見異常(圖1B)。

A.左眼;B.右眼

A.Left eye;B.Right eye

圖1術(shù)前裂隙燈檢查

Fig.1 Preoperative slit lamp examination

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 血常規(guī)指標(biāo) 結(jié)果見表1。血常規(guī)指標(biāo)中，除血紅蛋白和嗜堿性粒細(xì)胞輕度升高外，其他指標(biāo)無特異性變化。

表1 血常規(guī)指標(biāo)

1.3.2 血液生化指標(biāo) 結(jié)果見表2。血液生化指標(biāo)中，除尿素和肌酐輕度降低，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶輕度升高外，其他指標(biāo)無特異性變化。

表2 血液生化指標(biāo)

2 診斷與治療

2.1 診斷

結(jié)合臨床癥狀及病史診斷該貓患有角膜壞死(左眼)和深層角膜潰瘍(右眼)。

2.2 治療

經(jīng)與患貓主人溝通后采用以下手術(shù)治療方案：左眼切除壞死部分角膜，板層移植修補(bǔ)切除部位；右眼帶蒂結(jié)膜瓣遮蓋修補(bǔ)術(shù)。

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食禁水6 h，眼周圍剃毛。術(shù)前30 min用藥，頭孢曲松鈉0.12 g靜脈注射，靜安舒0.1 mL靜脈注射，痛立定0.4 mL皮下注射。

2.2.2 麻醉 丙波酚(5 mg/kg靜脈注射)誘導(dǎo)麻醉后，采用異氟烷吸入維持，心電監(jiān)護(hù)，保溫，生理鹽水維持。

2.2.3 手術(shù)過程 腹臥保定，墊高頭部，盡量使眼睛與桌面平行，刮干凈眼睛周圍的毛，10倍稀釋碘伏反復(fù)清洗眼內(nèi)外，鋪設(shè)眼科創(chuàng)巾，放置眼瞼開張器。

進(jìn)行正常角膜的板層切開直至角鞏膜緣并分離適合長(zhǎng)度的結(jié)膜，形成角膜結(jié)膜移植瓣，覆蓋與角膜腐骨切除位置上方。

2.2.3.1 左眼角膜板層移植術(shù) 先用角膜切割器切除壞死灶及周邊潰瘍區(qū)域，去除所有可能的壞死組織。然后在健康角膜上做梯型板層切開(0.3 mm深)，用角膜隧道刀仔細(xì)分離切下的角膜層，切過角鞏膜緣至球結(jié)膜處，并分離適合長(zhǎng)度的結(jié)膜，形成角膜結(jié)膜移植瓣，在用角膜鑷將角膜結(jié)膜移植瓣?duì)坷翜?zhǔn)備好的移植床上，修剪角膜瓣邊緣使其與移植床完全對(duì)齊，用9～0尼龍角膜縫合線做簡(jiǎn)單間斷縫合，間隔2 mm，結(jié)膜瓣部分間隔4 mm。

2.2.3.2 右眼帶蒂結(jié)膜瓣遮蓋修補(bǔ)術(shù) 首先用棉簽清除角膜潰瘍面上的分泌物及壞死組織，在靠近角膜損傷區(qū)的球結(jié)膜上做切口，分離出長(zhǎng)10 mm、寬7 mm的帶蒂結(jié)膜瓣，結(jié)膜瓣的寬度應(yīng)比角膜潰瘍?cè)畲? mm～3 mm，以保證縫合過程中能夠?qū)兠嫒扛采w。最后將帶蒂結(jié)膜瓣?duì)坷两悄兠?，使?-0尼龍線做簡(jiǎn)單間斷縫合8針～10針(圖2)。

2.2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后2周住院治療，佩戴伊麗莎白圈保護(hù)，第1周配合使用全身抗生素治療。安琪爾消炎眼藥水(加干細(xì)胞)、輝瑞眼膏，交替點(diǎn)眼，每天4次，1周后每天3次，2周后每天2次，直到拆線。第4周復(fù)查，第6周復(fù)查拆線，并將右眼結(jié)膜瓣蒂部剪斷。

3 結(jié)果

術(shù)后第2周,左眼角膜瓣與周圍角膜融合，角膜結(jié)膜瓣有豐富血液供應(yīng)，周圍角膜有輕度水腫，有少量分泌物。右眼結(jié)膜瓣淺層血管逐漸退化(圖3A和圖3B)。

術(shù)后第6周，左眼角膜已基本透明，右眼結(jié)膜瓣仍可見明顯血管。周圍無角膜水腫，無淺層血管生成。有少量分泌物。確認(rèn)角膜瓣生長(zhǎng)良好后，將角膜縫線拆除(圖3C和圖3D)。

術(shù)后4個(gè)月,左眼角膜已完全透明，視力恢復(fù)正常，右眼角膜透亮度稍差(圖3E和圖3F)。

A.左眼切除壞死病灶;B.右眼帶蒂結(jié)膜瓣遮蓋

A.Excised necrotic lesion of left eye;B.Conjunctival flap covering of right eye

圖2手術(shù)過程

Fig.2 Surgical procedure

A.左眼2周;B.右眼2周；C.左眼6周;B.右眼6周；E.左眼4月;F.右眼4月

A.2 weeks of left eye;B.2 weeks of right eye;C.4 weeks of left eye;D.4 weeks of right eye;E.4 months of left eye;B.4 months of right eye

圖3術(shù)后不同時(shí)間眼的恢復(fù)情況

Fig.3 Recovery of eyes in different time after surgery

4 討論

壞死性角膜炎多見于短頭貓，通常會(huì)導(dǎo)致角膜基質(zhì)的變性和壞死，發(fā)生壞死的角膜基質(zhì)出現(xiàn)色素沉著，并且對(duì)眼表產(chǎn)生刺激，造成疼痛。有學(xué)者認(rèn)為，貓壞死性角膜炎屬于一種原發(fā)性疾病，而大部分學(xué)者認(rèn)為這種疾病屬于繼發(fā)性疾病，例如干眼病、慢性角膜潰瘍、角膜異物或皰疹病毒感染都可誘發(fā)壞死性角膜炎[3]。

一般認(rèn)為，藥物治療只適用于初期的壞死性角膜炎，對(duì)深層角膜壞死要及時(shí)手術(shù)治療。否則，壞死的角膜自行脫落的同時(shí)，非常容易導(dǎo)致深層角膜潰瘍、后彈力層膨出、角膜穿孔，甚至失明。手術(shù)治療方法主要包括結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、第三眼瞼遮蓋術(shù)以及角膜移植術(shù)。目前，臨床上最常用的方法是結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)和第三眼瞼遮蓋術(shù)，但通常會(huì)在視軸上留下瘢痕組織，影響了動(dòng)物的視力[4-6]。與前兩者相比，角膜移植手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)用高，但對(duì)手術(shù)后的視力恢復(fù)最為有效。角膜移植又分穿透性(全層)角膜移植與板層角膜移植，角膜板層移植術(shù)是一種切取部分角膜厚度(角膜上皮層和基質(zhì)層淺層)的角膜移植手術(shù)，具有并發(fā)癥少、相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)，適用于角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能正常，病變位于上皮層和/或基質(zhì)層者。穿透性角膜移植需要尋找供體角膜，板層角膜移植既可使用供體角膜，也可使用自體角膜進(jìn)行[7-8]。

本病例患貓3個(gè)月前出現(xiàn)角膜潰瘍，左、右眼先后發(fā)生角膜壞死，右眼壞死部分脫落后導(dǎo)致深層角膜潰瘍、角膜后彈力層膨出。針對(duì)患貓左、右眼的不同病情，筆者采用了不同手術(shù)方案。患貓左眼壞死灶雖然已達(dá)角膜基質(zhì)層，但尚屬于干性壞死，無感染跡象，在清除壞死組織后有利于植片生長(zhǎng)，決定采用自體角膜板層移植術(shù)來修補(bǔ)壞死的角膜?；钾堄已垡驂乃啦糠置撀浜笠鹕顚咏悄?、角膜后彈力層膨出，考慮到潰瘍面感染因素，且膨出的后彈力層不利于植片的生長(zhǎng)，故決定右眼施行帶蒂結(jié)膜瓣遮蓋修補(bǔ)術(shù)。

從結(jié)果看，左眼和右眼都取得了良好的治療效果。但從視力恢復(fù)情況來看，采用板層角膜移植術(shù)的左眼比采用帶蒂結(jié)膜瓣遮蓋修補(bǔ)術(shù)的右眼效果要更好一些，這與葉麗錦、徐茂森等人報(bào)道的結(jié)果一致[9-10]。由于角膜壞死常發(fā)生在角膜中央的瞳孔區(qū)域，角膜板層移植是用其自身的角膜代替壞死的角膜，其透明性比結(jié)膜的透明性要好很多，角膜的邊緣原有的透明角膜被結(jié)膜遮蓋，但對(duì)視野影響相對(duì)較小。

應(yīng)用角膜板層移植術(shù)治療貓壞死性角膜炎，可以明顯縮短病程，防止角膜穿孔，并可最大限度的解決了視力障礙問題，值得推廣。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于做好術(shù)前評(píng)估(壞死面積小于6 mm，基底膜正常)，壞死組織應(yīng)切除干凈，移植瓣大小適當(dāng)(寬于切除的部分1 mm)，縫合正確(間隔2 mm)、無菌操作，術(shù)后護(hù)理(頭套、關(guān)籠)，術(shù)后用藥(消炎、止痛、角膜修復(fù)因子)，定期復(fù)查。以上操作正確，一般都會(huì)取得非常滿意的結(jié)果。