方少兵 陳晨 魯虹霞 李燕 周來勇 計樂群

作者單位 ：518000 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲中心(方少兵陳晨 魯虹霞 李燕), 心胸外科(周來勇 計樂群)

經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)封堵術(shù)是在外科小切口基礎(chǔ)上結(jié)合心內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管介入室間隔封堵技術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù), 其手術(shù)路徑更短, 操作更簡單［1］,可以避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷, 還可以避免放射線輻射以及嬰幼兒年齡和體重的限制［2］。但是在經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)中,術(shù)前對VSD的大小、形態(tài)、周邊組織關(guān)系的評估、術(shù)中封堵器大小選擇、穿刺點方位確定是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)則彌補了這一關(guān)鍵技術(shù)。而且TEE還可以觀察術(shù)后殘余分流、封堵器形態(tài)等改變, 判斷術(shù)后封堵情況［3］。因此, TEE目前逐漸被應(yīng)用于VSD封堵術(shù)中。本院自2015年開展以來, 取得了較好的效果, 本文主要回顧性統(tǒng)計本院行TEE監(jiān)測的VSD封堵術(shù)患兒的術(shù)后恢復(fù)情況, 探討TEE對VSD封堵術(shù)的臨床價值, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性選取本院2016年1～12月收治的行VSD封堵術(shù)患兒60例, 其中男28例, 女32例, 年齡2～17歲,平均年齡(8.6±3.1)歲。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)檢查, 膜周部VSD 46例, 肌部VSD 8例, 嵴內(nèi)型VSD 6例。納入標準：①VSD直徑3～10 mm；排除標準：①術(shù)前伴有主動脈瓣脫垂；②干下型室缺；③肺動脈高壓所致的艾森曼格綜合征。

1. 2 方法 采用Philips公司提供的TEE儀器, VSD封堵器由深圳科健公司提供?；純郝樽砗? 術(shù)者用TEE對患兒進行術(shù)中評估與觀察, TEE從口腔入食管, 分別在中食管主動脈瓣短軸觀、主動脈瓣長軸觀及中食管五腔心切面觀察VSD的位置、大小及其與鄰近組織的關(guān)系。避開冠狀動脈血管,手指在右室前壁輕壓(手指壓的方向?qū)χ睋p), 根據(jù)血流沖擊的方向協(xié)助選擇穿刺點, 多切面選擇最佳穿刺點, 穿刺導(dǎo)絲經(jīng)缺損進入左心室, 完成封堵。

1. 3 觀察指標及判定標準 隨訪患兒術(shù)后1周、1個月及1年的封堵效果, 分析封堵器型號大小與術(shù)中TEE監(jiān)測VSD大小的相關(guān)性。判定標準：封堵器安置后在TEE下觀察, 無明顯分流(分流束寬度＜1.5 mm或速度＜3 m/s)及主動脈瓣/房室瓣返流則表示封堵成功。若發(fā)生明顯殘余分流則表示封堵失敗。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 60例患兒術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后1周、1個月封堵成功率為100.0%, 無殘余分流、無明顯主動脈瓣及房室瓣返流；術(shù)后1年封堵成功率為96.7%, 其中殘余分流1例, 主動脈瓣/房室瓣返流1例。見表1。

表1 60例患兒術(shù)后隨訪結(jié)果［n, n(%)］

2. 2 TEE監(jiān)測VSD大小與封堵器型號大小的相關(guān)性分析TEE監(jiān)測VSD大小與封堵器型號大小呈正相關(guān)(r=0.76,P＜0.05)。見表 2。

表2 TEE監(jiān)測VSD大小與封堵器型號大小的相關(guān)性分析(±s, mm)

表2 TEE監(jiān)測VSD大小與封堵器型號大小的相關(guān)性分析(±s, mm)

項目 直徑 平均直徑TEE監(jiān)測VSD大小 3～10 4.6±0.8封堵器型號大小 4～11 5.8±1.0 r 0.76 P 0.012

3 討論

因為VSD是一個三維立體結(jié)構(gòu), 并不單是一個二維平面的缺口, 封堵器的選擇需要根據(jù)具體的、立體的缺損概況進行綜合評估［4］, 比如缺損處周邊結(jié)構(gòu)形態(tài)、潛行的缺損隧道長度(如果存在)、分流口數(shù)量以及分流口間的距離等。而且VSD周邊組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 尤其膜周型、嵴內(nèi)型VSD對封堵器的放置具有一定的特殊要求［5］。因此VSD封堵術(shù)中成功的關(guān)鍵之一是封堵器型號大小的選擇、封堵器的放置與釋放。以往的手術(shù)方法在沒有TEE的監(jiān)測下, 手術(shù)路徑復(fù)雜, 術(shù)中觀察操作均有不便, 尤其VSD的大小及立體概況不夠清晰, 封堵器的選擇也不夠精準, 可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多［6］。微創(chuàng)VSD封堵術(shù)中另一個關(guān)鍵點是TEE指導(dǎo)穿刺部位的選擇。TEE在中食管主動脈瓣短軸觀及主動脈瓣長軸觀分別對穿刺點進行觀察, 正確指導(dǎo)術(shù)者在穿刺前用穿刺針在右心室面進行穿刺部位的定位至關(guān)重要［7,8］。穿刺點應(yīng)避開冠狀動脈血管, 以與缺損垂直為宜。本文術(shù)中應(yīng)用TEE實時監(jiān)測, 能夠清晰、準確、多方位、多切面的觀察與測量VSD形態(tài)大小與周邊組織關(guān)系, 從而進行更加準確的封堵器型號大小選擇、穿刺部位的確定以及封堵器的放置、釋放。封堵后還能夠密切關(guān)注封堵器的穩(wěn)定性, 是否發(fā)生殘余分流等不良反應(yīng), 及時術(shù)中處理, 減少二次手術(shù)的風險, 提高封堵成功率。而且借助TEE監(jiān)測, VSD的操作變的更加簡便、明朗,術(shù)中操作對患兒的影響也更小, 不會對患兒術(shù)中的心臟功能引起明顯變化。吳月霞［9］對VSD患兒采取TEE術(shù)中實時監(jiān)測, 比較患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項心功能指標, 差異不明顯, 其研究表示TEE使得VSD術(shù)中操作更加方便。正因如此, TEE實時監(jiān)測的VSD手術(shù)基本擺脫了患兒的年齡、體重等的限制, 趙寧等［10］在對150例VSD患兒中(最小年齡9個月, 體重9 kg)用TEE實時監(jiān)測進行手術(shù), 141例成功封堵,大大提高了封堵成功率。

本文研究結(jié)果顯示, 術(shù)后1周、1個月封堵成功率為100.0%, 無殘余分流、無明顯主動脈瓣及房室瓣返流；術(shù)后1年封堵成功率為96.7%, 其中殘余分流1例, 主動脈瓣/房室瓣返流1例 。復(fù)查后分析缺損處TEE測量直徑大小偏小,導(dǎo)致封堵器型號偏小, 重新更換封堵器后無分流與返流發(fā)生。TEE監(jiān)測VSD大小與封堵器型號大小呈正相關(guān)(r=0.76,P＜0.05)。提示封堵器型號的選擇應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的VSD大小進行相應(yīng)的選擇, 一般膜周型VSD應(yīng)選擇直徑大1 mm的封堵器, 其他的應(yīng)選擇在大于VSD 1～2 mm內(nèi)。

綜上所述, 微創(chuàng)VSD封堵術(shù)中行TEE實時監(jiān)測, 可以精確的進行VSD術(shù)前的評估、封堵器型號大小選擇及穿刺部位的選擇, 對VSD封堵術(shù)后近、遠期均具有較好的效果。

［收稿日期：2018-03-06］