張海

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜, 使中膜分離, 沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)［1］。本病較為少見(jiàn), 中老年男性是多發(fā)群體, 發(fā)病率比較低, 但由于發(fā)病急促, 且發(fā)展迅速,急性期患者死亡率高［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì), 65%～70%的主動(dòng)脈夾層患者在急性期死于心臟壓塞、心律失常等, 預(yù)后比較差, 因此早期診斷和早期治療在挽救患者生命、提高患者生命質(zhì)量方面具有極為關(guān)鍵的意義［3］。高血壓和動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的主要病因, 占所有病因的70%～80%左右。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)和支架材料的不斷發(fā)展, B型主動(dòng)脈夾層的治療取得了巨大的進(jìn)展, 很大程度上降低了主動(dòng)脈夾層患者的病死率［4］。血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)口小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 隨著技術(shù)的發(fā)展, 已成為B型主動(dòng)脈夾層患者的首選治療方式。為了探討部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈治療B型主動(dòng)脈夾層的臨床效果, 本研究回顧性分析了本院收治的100例B型主動(dòng)脈夾層介入治療部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈患者,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2007年1月1日～2017年12月31日來(lái)本院接受部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈治療B型主動(dòng)脈夾層患者100例, 患者年齡 49～68歲, 平均年齡 (54.38±4.54)歲, 其中男85例, 女15例。所有患者經(jīng)胸及腹主動(dòng)脈磁共振血管成像(MRA)或CTA成像確診為B型主動(dòng)脈夾層。56例患者為慢性主動(dòng)脈夾層, 44例患者為急性主動(dòng)脈夾層, 急性患者入院接受鎮(zhèn)痛、降壓處理, 生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)。

1. 2 治療方法 患者接受部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈介入治療。具體手術(shù)方法如下：患者全身麻醉(全麻)后, 靜脈注射0.5～1.0 mg/kg低分子肝素, 對(duì)一側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺, 將帶刻度的導(dǎo)管放入鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處近端, 注入造影劑以確定患者動(dòng)脈夾層破口位置。根據(jù)大于患者鎖骨下動(dòng)脈與破口近端錨定區(qū)直徑測(cè)量結(jié)果5%～15%來(lái)選擇支架的型號(hào), 使用肝素鹽水沖洗支架。切開(kāi)患者另一側(cè)股動(dòng)脈, 置入導(dǎo)管后沿導(dǎo)管置入260 cm的超硬導(dǎo)絲, 控制患者血壓在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右時(shí)固定外管手柄并釋放支架, 回撤管套連接鍵手柄, 從覆膜套管例露出支架并將其推出, 使支架完全張開(kāi)固定位置。支架釋放后, 及時(shí)調(diào)整降壓藥的滴速。隨后進(jìn)行造影觀察完全封閉患者鎖骨下端的動(dòng)脈開(kāi)口以及內(nèi)膜破口。在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè), 每5分鐘測(cè)1次血壓, 手術(shù)完成后, 撤出機(jī)械設(shè)備, 縫合股動(dòng)脈。

術(shù)后給予患者吸氧, 心電監(jiān)護(hù)24～48 h, 繼續(xù)使用降壓藥控制血壓, 維持患者血壓在正常水平, 逐漸停藥, 改用口服降壓藥。觀察患者穿刺部位有無(wú)滲血、出血、有無(wú)血腫形成,保持傷口敷料清潔干燥, 觀察患者穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況, 觸摸穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)和皮膚溫度。對(duì)患者使用抗生素4～6 d, 再改用口服抗生素1周, 防止患者發(fā)生感染。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄患者相關(guān)手術(shù)情況, 如手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。并對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查, 囑患者術(shù)后6個(gè)月返院復(fù)查CTA, 隨訪記錄患者支架移位、內(nèi)漏、左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2. 1 100例患者手術(shù)相關(guān)情況 患者在術(shù)中進(jìn)行數(shù)字血管減影造影技術(shù)(DSA)確定破口位置, 錨定區(qū)在6.8～13.5 mm之間,平均距離為(10.27±2.43)mm, 所有患者willis環(huán)完整, 無(wú)解剖變異或損壞。100例患者均成功植入覆膜支架?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間為(51.23±4.72)min, 平均住院時(shí)間為(6.37±1.49)d。見(jiàn)表1。

2. 2 100例患者隨訪情況 100例患者術(shù)后死亡3例, 1例患者死亡原因?yàn)樾g(shù)后動(dòng)脈瘤其他部位再次破裂, 1例患者為術(shù)后急性心肌梗死, 另1例患者死亡原因不明?；颊咝g(shù)后死亡率為3.00%。剩余97例患者中, 術(shù)后隨訪期間, 2例患者訴左上肢酸軟無(wú)力, 確診為左上肢缺血, 采用左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療后患者癥狀消失；1例患者術(shù)后偶有頭暈癥狀, 經(jīng)頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)缺血病灶；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA, 5例出現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處血栓形成, 此后患者定期復(fù)查, 血栓無(wú)明顯進(jìn)展；所有患者未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏、支架移位等情況。見(jiàn)表2。

表1 100例患者手術(shù)相關(guān)情況(±s)

表1 100例患者手術(shù)相關(guān)情況(±s)

項(xiàng)目 錨定區(qū)(mm) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)數(shù)據(jù) 10.27±2.43 51.23±4.72 6.37±1.49

表2 100例患者隨訪情況［n(%)］

3 討論

主動(dòng)脈夾層多發(fā)于中老年男性, 發(fā)病高峰年齡為50～70歲, 男性患者發(fā)病率約為女性患者的2～3倍, 其常見(jiàn)的病因有：高血壓、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、先天性心臟病、嚴(yán)重外傷引起的主動(dòng)脈峽部撕裂等［5］。其中高血壓是本病的主要病因, 高血壓導(dǎo)致患者主動(dòng)脈壁病變形成夾層引起疼痛,而疼痛則引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血管收縮從而使血壓進(jìn)一步升高, 因此, 降壓是本病保守治療的關(guān)鍵［6］。由于解剖原因,先前對(duì)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證限制比較嚴(yán)格, 近年來(lái), 腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。B型主動(dòng)脈夾層病變局限于腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈, 隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展, 主要使用覆膜支架隔絕治療［7］。血管腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、患者恢復(fù)快且臨床效果佳, 是B型主動(dòng)脈夾層的首要治療手段［8］。有研究指出, 左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處位置與近端破口的距離在10 mm以上才能有足夠的錨定區(qū), 腸系膜上動(dòng)脈及至少一側(cè)腎動(dòng)脈由真腔供血, 至少一側(cè)髂、股動(dòng)脈壁沒(méi)有夾層分析才適用于覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。椎動(dòng)脈是負(fù)責(zé)腦橋、延髓和大腦后部供血的重要分支, 在手術(shù)中, 輔助椎-頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或頸-椎動(dòng)脈的旁路手術(shù)、開(kāi)通椎動(dòng)脈血流, 可以防止左鎖骨下動(dòng)脈口口封閉導(dǎo)致的椎動(dòng)脈閉塞, 避免急性缺血導(dǎo)致的嚴(yán)重后果［9］。

內(nèi)漏是腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的常見(jiàn)并發(fā)癥, 其主要原因可能是血管成角、血管鈣化、覆膜支架選擇不當(dāng)或者支架移位等。小的內(nèi)漏可在3～6個(gè)月自行閉合, 如果內(nèi)漏持續(xù)存在, 可能導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層增加甚至破裂, 導(dǎo)致患者病情加重, 因此發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏應(yīng)及時(shí)予以處理并隨訪患者情況。左上肢動(dòng)脈缺血是另外一種常見(jiàn)的并發(fā)癥, 在本研究中, 有2例患者出現(xiàn)左上肢酸軟無(wú)力癥狀, 但未出現(xiàn)急性壞疽等情況,進(jìn)行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)處理后, 患者血供恢復(fù), 臨床癥狀消失。本研究中有1例患者偶爾出現(xiàn)一過(guò)性頭暈, 經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)有腦內(nèi)缺血病灶。

本研究100例患者中, 有12例患者左鎖骨下動(dòng)脈距離患者近端破口均小于＜10 mm, 在傳統(tǒng)適應(yīng)證中不適合行腔內(nèi)封堵術(shù), 但術(shù)前行CTA評(píng)價(jià)患者頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈以及Willis環(huán)完全、通暢, 在手術(shù)中不封堵患者左鎖骨下動(dòng)脈, 延長(zhǎng)錨定區(qū), 患者未出現(xiàn)缺血性癥狀以及腦卒中等并發(fā)癥。

術(shù)后再次撕裂形成新的夾層是主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后主要死亡原因之一, 在本研究中, 有1例患者術(shù)后動(dòng)脈瘤其他部位再次破裂造成患者死亡, 可能是由于手術(shù)操作損傷動(dòng)脈內(nèi)膜, 其次, 近端錨定區(qū)過(guò)短導(dǎo)致主動(dòng)脈搏動(dòng)使支架裸區(qū)與動(dòng)脈內(nèi)膜反復(fù)摩擦也是術(shù)后造成主動(dòng)脈夾層的重要原因［10］。因此, 在以后的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中, 應(yīng)延長(zhǎng)近端錨定區(qū)長(zhǎng)度, 降低支架近端造成的主動(dòng)脈損傷。另外, 急性心肌梗死也是主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后死亡常見(jiàn)原因之一, 本研究中有1例患者術(shù)后死于急性心肌梗死。

綜上所述, 使用部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈治療B型主動(dòng)脈夾層患者, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 治療效果顯著, 預(yù)后佳, 是臨床上治療B型主動(dòng)脈夾層的首要選擇, 可以有效挽救患者生命,具有臨床推廣意義。

［收稿日期：2018-03-07］