詹金昌 林躍 吳太東 寧思 邵朝陽(yáng)

【摘要】 目的：觀察并評(píng)價(jià)手部自制克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架在近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位中的治療作用。方法：選擇2015年1月-2016年1月在本院治療的近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者60例，均采用手部自制克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架治療。比較所有患者手術(shù)前后Michigan手功能問卷表（MHQ）評(píng)分、患側(cè)握力占健側(cè)比及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異，并進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察所有患者的骨折愈合情況、并發(fā)癥情況及手部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：對(duì)60例患者進(jìn)行平均（16.84±5.25）個(gè)月的隨訪，術(shù)后平均（6.43±1.38）周所有患者均拆除了外固定支架，并經(jīng)X線復(fù)查顯示，所有骨折均呈骨性愈合，指間關(guān)節(jié)無(wú)側(cè)偏及分離，平均愈合時(shí)間為（12.47±3.21）周，且復(fù)位滿意，未見骨性不愈合及針道感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后TAM療效，其中優(yōu)31例，良18例，可8例，差3例，優(yōu)良率為81.67%。術(shù)后，患者的平均MHQ評(píng)分、患側(cè)握力占健側(cè)比及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：手部自制克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架治療近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位效果較理想，有助于骨折固定及術(shù)后手指早期功能康復(fù)，故提倡使用推廣。

【關(guān)鍵詞】 近節(jié)指間關(guān)節(jié)； 骨折脫位； 外固定牽引架

【Abstract】 Objective：To observe and evaluate the effect of self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator in the treatment of fracture dislocation of proximal interphalangeal joint.Method：A total of 60 cases with fracture dislocation of proximal interphalangeal joint in our hospital from January 2015 to January 2016 were given the self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator.MHQ score，ratio of the affected side to the healthy side and the difference of joint activity of all patients before and after surgery were compared，and were followed up after operation，and the fracture healing， complications and hand motor function recovery of all patients were observed.Result：All patients were followed up for an average of（16.84±5.25）months，and were dismantled the external fixation stents after operation for average of（6.43±1.38）weeks and were examined by X-ray examination.All fractures showed bony union，and there was no lateral deviation and separation of the interphalangeal joints，and the average healing time was （12.47±3.21）weeks，and all the fractures were satisfactory.There was no bone nonunion and pin tract infection occurred.The clinical effect of TAM after operation，which 31 cases were excellent，18 cases were good，8 cases were good，and 3 cases were poor，and the good rate was 81.67%.After the operation，the average MHQ score，the side grip strength of the affected side and the joint activity were significantly better than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator in the treatment of fracture dislocation of proximal interphalangeal joint are ideal，which it is helpful to the fixation of fracture and the rehabilitation of the early function of the fingers.Therefore，it is worthy to be used and promoted.

【Key words】 Proximal interphalangeal joint； Fracture dislocation； External distraction fixator

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.026

近節(jié)指間關(guān)節(jié)在手指的運(yùn)動(dòng)解剖及手部功能中起著至關(guān)重要的作用，是手部活動(dòng)范圍最大（可達(dá)100°～110°）的關(guān)節(jié)，亦是手部較易發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)，而各類損傷中關(guān)節(jié)骨折脫位十分常見[1-2]。近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位為潛在性的致殘性手部損傷，可導(dǎo)致手部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等，嚴(yán)重時(shí)可能使手部運(yùn)動(dòng)功能喪失[3]，因此，尋求一種既能復(fù)位骨折關(guān)節(jié)，又能允許患者早期行功能鍛煉的療法具有重要的臨床意義[4]。Schenck大環(huán)形支架的應(yīng)用，為近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療提供了新的思路，而克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架就是在其啟發(fā)下設(shè)計(jì)研發(fā)而來(lái)，為具體探究其在近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年1月在本院治療的60例近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者為本次研究對(duì)象，均于24 h內(nèi)入院，且經(jīng)X線顯示為新鮮、不穩(wěn)定骨折，未見皮膚及軟組織缺損，且無(wú)指神經(jīng)、屈伸肌腱等復(fù)合性損傷；排除合并其他部位骨折、陳舊性骨折、無(wú)法配合手部功能鍛煉及不能接受隨訪觀察的患者等。在60例患者中，男48例，女12例，年齡20～59歲，平均（38.49±4.23）歲；包括左手損傷20例，右手損傷40例；損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷30例，交通傷19例，重物砸傷2例，摔傷4例，門夾傷3例，高處墜落傷2例。本研究通過倫理審批，患者自愿加入研究同時(shí)簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，行指神經(jīng)阻滯麻醉，將患肢外展并扎綁止血帶；首先，將骨折脫位的近節(jié)指間關(guān)節(jié)進(jìn)行閉合復(fù)位，并在C臂機(jī)透視下檢查復(fù)位情況；其次，將近節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直，以其側(cè)方旋轉(zhuǎn)中心作為進(jìn)針點(diǎn)，將1枚克氏針（長(zhǎng)20 cm，直徑1.2 mm，K1）垂直指骨長(zhǎng)軸經(jīng)皮置入，并透過對(duì)側(cè)皮質(zhì)，再在中節(jié)指骨干骺端平行K1以相同方式置入另2枚克氏針（長(zhǎng)20 cm，直徑1.0 mm、1.2 mm，K2、K3），盡量使3枚克氏針處于同一平面；再次，將3枚克氏針折彎，使其在患指兩側(cè)呈“U”型，其中K1、K3折彎點(diǎn)應(yīng)勿接觸皮膚，但盡量靠近患指，K2折彎點(diǎn)稍寬于K1；最后，若近節(jié)指間關(guān)節(jié)脫位向背側(cè)，則調(diào)節(jié)K2針尾朝上，并將K1兩側(cè)臂置于K2背側(cè)，反之，則置于K2掌側(cè)。完畢后，將K1、K3尾鉤以凹槽橡皮筋連接，并行C臂機(jī)透視，根據(jù)關(guān)節(jié)間隙寬度及關(guān)節(jié)復(fù)位情況對(duì)橡皮筋張力進(jìn)行調(diào)整，避免患指?jìng)?cè)偏，術(shù)畢，以生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)行反復(fù)沖洗，關(guān)閉切口后用無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)屈伸患指康復(fù)鍛煉，逐步加大訓(xùn)練強(qiáng)度，使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍保持在背伸至0，屈曲自0～50°；術(shù)后前4周每周行手部X線復(fù)查，4周后每隔2周復(fù)查，若X線顯示指間關(guān)節(jié)嚴(yán)重分離或肉眼見到明顯側(cè)偏，則調(diào)整橡皮筋，外固定架拆除時(shí)間根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果而定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較60例患者手術(shù)前后Michigan手功能問卷表（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ）評(píng)分、患側(cè)握力占健側(cè)比及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異；并進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察患者的骨折愈合情況、并發(fā)癥情況及手部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。其中MHQ評(píng)分包括6個(gè)量表37個(gè)項(xiàng)目，分值越高，手功能越好[5]。握力測(cè)量：采用握力器測(cè)量，測(cè)量時(shí)握力器指針朝外，根據(jù)手掌大小調(diào)節(jié)，測(cè)定時(shí)不要讓握力器來(lái)回?cái)[動(dòng)左右手輪替進(jìn)行。關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量：采用量角器測(cè)量患指關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以手指屈伸功能總活動(dòng)度（total activity measurement，TAM）系統(tǒng)評(píng)定手術(shù)療效，其中手指屈伸正常，TAM>220°為優(yōu)；手指功能>健側(cè)指75%，TAM在200°～220°為良；手指功能為健側(cè)指的50%～75%，TAM在180°～200°為可，手指功能<健側(cè)50%，TAM<180°為差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)60例患者進(jìn)行為期13～26個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間（16.84±5.25）個(gè)月，未見失訪病例。術(shù)后4～10周，平均（6.43±1.38）周，所有患者均拆除了外固定支架。經(jīng)X線復(fù)查顯示，所有骨折均呈骨性愈合，指間關(guān)節(jié)無(wú)側(cè)偏及分離，愈合時(shí)間為8～17周，平均（12.47±3.21）周，且復(fù)位滿意，未見骨性不愈合及針道感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后TAM療效，其中優(yōu)31例，良18例，可8例，差3例，優(yōu)良率為81.67%。術(shù)后，患者的平均MHQ評(píng)分、患側(cè)握力占健側(cè)比及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位后，由于其關(guān)節(jié)間隙狹窄，附屬結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時(shí)，游離的骨塊多較細(xì)小或粉碎性，因此，臨床治療較為棘手[8-9]。在骨科以往常規(guī)治療中，采用閉合復(fù)位固定勢(shì)必會(huì)引發(fā)手指關(guān)節(jié)僵硬，而切開復(fù)位內(nèi)固定雖能實(shí)現(xiàn)大骨塊解剖復(fù)位，但也需要對(duì)骨膜及軟組織行大范圍剝離，術(shù)后組織粘連及韌帶攣縮所致的關(guān)節(jié)僵硬也不可避免[10-11]。當(dāng)前，根據(jù)近節(jié)指間關(guān)節(jié)損傷的類型及關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度，臨床治療方案也呈多樣化，但找到一種既能復(fù)位骨折關(guān)節(jié)，又能允許患者早期行功能鍛煉的方法對(duì)于患者的預(yù)后康復(fù)是具有重要價(jià)值的[12]。

近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折可表現(xiàn)出不同形態(tài)，主要受外力方向、強(qiáng)度與損傷時(shí)關(guān)節(jié)姿勢(shì)等影響，而關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要受骨折占關(guān)節(jié)面大小及脫位方向影響，其中不穩(wěn)定骨折包括累及關(guān)節(jié)面超過50%的骨折和Pilon骨折[13-15]。本文納入的均為不穩(wěn)定型近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折。近年來(lái)，各種牽引外固定架被用于治療不穩(wěn)定型近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位，可在一定程度上起到靜態(tài)支撐作用，并能促進(jìn)患者早期鍛煉[16]，如國(guó)外學(xué)者Suzuki等[17]報(bào)道，采用3枚克氏針與橡皮筋組成外固定架治療近指間關(guān)節(jié)骨折效果顯著。

克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架是在Schenck大環(huán)形支架的啟發(fā)下設(shè)計(jì)而來(lái)，利用了杠桿原理與橡皮筋的軸向牽引力的雙重特點(diǎn)，以復(fù)位骨折及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，其具體優(yōu)勢(shì)為：（1）能夠?qū)⒔?jié)指間關(guān)節(jié)分離，消除關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷，避免關(guān)節(jié)面塌陷；（2）牽引關(guān)節(jié)及軟組織，利于韌帶整復(fù)及骨折復(fù)位；（3）術(shù)后能早期鍛煉，避免了關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶、肌腱等粘連；（4）微創(chuàng)，避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，易于骨折愈合；（5）操作簡(jiǎn)單、方便，費(fèi)用較低[18]。國(guó)外Goldberg等[19]的報(bào)道顯示，本裝置利于增加近節(jié)指間關(guān)節(jié)間隙的寬度，避免了指間關(guān)節(jié)的狹窄。

本研究結(jié)果顯示，60例患者隨訪經(jīng)X線復(fù)查顯示，所有骨折均呈骨性愈合，指間關(guān)節(jié)無(wú)側(cè)偏及分離，愈合時(shí)間為8～17周，平均（12.47±3.21）周，且復(fù)位滿意，未見骨性不愈合及針道感染等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后TAM療效，其中優(yōu)31例，良18例，可8例，差3例，優(yōu)良率為81.67%；術(shù)后，患者的平均MHQ評(píng)分、患側(cè)握力占健側(cè)比及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）。

綜上所述，手部自制克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架治療近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位效果較理想，有助于骨折固定及術(shù)后手指早期功能康復(fù)，是一種操作簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉、安全有效的手術(shù)方法，故提倡使用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]劉坤，武競(jìng)衡，陳山林，等.近端指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者的動(dòng)態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2017，6（4）：258-261.

[2]項(xiàng)杰，陳肖肖，蔡國(guó)平，等.克氏針外固定牽引架在治療近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（7）：132-135.

[3]余湘，邢丹謀，馮偉.關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療外傷性近指間關(guān)節(jié)僵硬[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2017，34（3）：455.

[4] Maitland F W，Chaytor A H.Complications following dislocations of the proximal interphalangeal joint[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（14）：1326-1332.

[5]紀(jì)秉青.30例手指皮膚脫套傷再植術(shù)后隨訪結(jié)果及其評(píng)價(jià)[D].揚(yáng)州：揚(yáng)州大學(xué)，2016.

[6]黃鶴.近排腕骨切除術(shù)后對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響的臨床療效分析[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[7]王承利，陸九州，方有生，等.自制簡(jiǎn)易外固定牽引支架結(jié)合克氏針固定治療近中節(jié)指骨干粉碎性骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28（2）：171-173.

[8]白印偉，張振偉，李征，等.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定加動(dòng)態(tài)牽引克氏針外固定架治療近指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（4）：383-386.

[9]李盛州，吳可晚，謝路，等.改良雙克氏針?biāo)鑳?nèi)固定法治療近節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)外骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2016，30（8）：935-938.

[10]疏建.切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷療效比較[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2014.

[11]駱淵城，王晶，敖傳西，等.閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（3）：102-105.

[12]項(xiàng)杰，陳肖肖，蔡國(guó)平，等.克氏針外固定牽引架在治療近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（7）：132-135.

[13]王華柱，田文，趙建勇.近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）：80-82.

[14]吳奇劍.脛骨Pilon骨折的治療演變及研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥物與臨床，2013，13（9）：1171-1173.

[15]王浩，李連華，彭城，等.不同內(nèi)固定方式治療脛骨后pilon骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（6）：481-486.

[16]劉坤，陳仲?gòu)?qiáng)，熊革，等.一種新型動(dòng)態(tài)牽引外固定架治療近指問關(guān)節(jié)骨折脫位的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華手外科雜志，2014，30（3）：212-215.

[17] Suzuki Y，Matsunaga T，Sato S，et al.The pins and rubbers traction system for treatment of comminuted intraarticular fractures and fracture-dislocations in the hand[J].J Hand Surg Br，1994，19（1）：98-107.

[18]繆道一，楊國(guó)敬，張凌洲，等.動(dòng)態(tài)牽引支架結(jié)合有限內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定治療近指間關(guān)節(jié)Pilon骨折的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2015，28（10）：920-923.

[19] Goldberg E，Unglaub F，Kneser U，et al.Intraarticular fractures of the proximal interphalangeal joint[J].Unfallchirurg，2009，112（3）：337-345.