王剛 李朝輝

橈骨遠(yuǎn)端骨折為一種較為多見(jiàn)的骨折類型，多因間接外力所致[1]。目前該類骨折采取手法復(fù)位、夾板固定等療法可取得一定的成效，但針對(duì)AO分型中C型骨折者而言，應(yīng)用上述療法很難獲得較為理想功效，并且極易造成腕關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[2-3]。近年來(lái)手術(shù)療法在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折中逐漸應(yīng)用，其中鋼板內(nèi)固定、外固定支架已逐漸成為其主要治療手段，但采取上述何種方法治療可取得更好成效引起了骨科醫(yī)師的高度關(guān)注[4]。鑒于此，本研究將對(duì)比研究雙柱鎖定加壓鋼板與外固定支架在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折治療中應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015年12月至2016年11月治療的82例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對(duì)象，將入選者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、觀察組，均41例，患者知情同意參與研究，本研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)通過(guò)。觀察組：女24例，男17例；年齡25～72歲，平均年齡(49.36±5.07)歲；致傷原因：摔傷、車禍傷、墜落傷各10例、14例、17例；其中AO分型：C1、C2、C3各12例、11例、18例。對(duì)照組：女26例，男15例；年齡24～75歲，平均年齡(49.86±5.24)歲；致傷原因：摔傷、車禍傷、墜落傷各12例、13例、16例；其中AO分型：C1、C2、C3各11例、13例、17例。兩組基本資料分析相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 橈骨遠(yuǎn)端C型骨折判定符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀檢測(cè)確診；受傷至入院接受治療時(shí)間＜2周且可耐受相關(guān)治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 局部開(kāi)放性損傷者；伴有肌腱、神經(jīng)損傷者；嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；伴有其他骨折創(chuàng)傷可對(duì)腕關(guān)節(jié)恢復(fù)造成不利影響者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施外固定支架治療，協(xié)助患者取仰臥位并將患肢充分伸展，常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶，實(shí)施臂叢麻醉，取切口于第2掌骨橈背側(cè)，并鉆孔將2枚外固定螺釘擰入達(dá)第2掌骨干，取2個(gè)切口于橈骨背側(cè)，鉆孔并將螺釘固定，于X線下實(shí)施復(fù)位，對(duì)尺偏角、掌傾角進(jìn)行調(diào)整后安裝外固定支架，針對(duì)骨折塊不穩(wěn)定者則有限切開(kāi)背側(cè)，采用克氏針固定，一般可于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)將外固定支架拆除。觀察組實(shí)施雙柱鎖定加壓鋼板治療，體位選擇、麻醉方式與對(duì)照組一致，常規(guī)氣囊止血帶止血，Henry入路取于掌側(cè)，長(zhǎng)度60～70 mm，向尺側(cè)牽拉橈側(cè)腕屈肌腱，并將旋前方肌于橈側(cè)起點(diǎn)部位切斷并拉向尺側(cè)，將骨折端暴露，直視狀態(tài)下復(fù)位骨折塊，恢復(fù)掌傾角與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，待骨折塊復(fù)位后應(yīng)用克氏針固定，并選取適宜鎖定加壓鋼板，將1枚普通皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)骨干滑動(dòng)孔打入以行固定處理，固定后于C臂機(jī)下觀察橈骨高度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，并對(duì)鋼板位置進(jìn)行確定，滿意后將遠(yuǎn)端螺釘打入，并實(shí)施關(guān)節(jié)面切線位透視以觀察螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，若其未進(jìn)入則將1～2枚螺釘打入，沖洗、縫合切口，術(shù)后2～3 d引導(dǎo)患者行活動(dòng)鍛煉，針對(duì)術(shù)中固定牢固性欠佳者則于術(shù)后采用石膏托固定，并可于2周后將石膏托拆除，引導(dǎo)患者行活動(dòng)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率、影像學(xué)檢查結(jié)果與GartlandWerly評(píng)分等。術(shù)后觀察兩組愈合時(shí)間，并依據(jù)雙腕X線片對(duì)骨折愈合情況進(jìn)行判定，其中骨折線模糊或其消失為良好愈合，其中骨折線仍存在即為不良愈合。同時(shí)術(shù)后隨訪12個(gè)月，依據(jù)雙腕X線測(cè)定并計(jì)算兩組橈骨高度、尺偏角、掌傾角等，并于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)評(píng)估兩組傷腕GartlandWerly評(píng)分，其中包括正中神經(jīng)并發(fā)癥、殘余畸形、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、客觀評(píng)價(jià)等，各為0～3分、0～3分、0～14分、0～3分，評(píng)分高則腕關(guān)節(jié)功能差[6]。并觀察兩組釘?shù)栏腥?、正中神?jīng)卡壓等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組骨折良好愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者骨折愈合時(shí)間、影像學(xué)檢查結(jié)果比較 兩組骨折愈合時(shí)間、橈骨高度、尺偏角、掌傾角對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間、影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間、影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 愈合時(shí)間/月 橈骨高度/mm 尺偏角/(°) 掌傾角/(°)對(duì)照組 41 5.38±1.41 9.45±0.71 21.23±0.75 9.42±0.78觀察組 41 5.96±1.68 9.60±0.73 21.38±0.78 9.55±0.81 t值 1.693 0.943 0.888 0.740 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間GartlandWerly評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)兩組GartlandWerly評(píng)分對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組GartlandWerly評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者不同時(shí)間GartlandWerly評(píng)分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者不同時(shí)間GartlandWerly評(píng)分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 41 5.93±1.57 4.92±1.36 2.28±0.98觀察組 41 4.13±1.52 3.48±1.21 2.11±0.86 t值 5.274 5.065 0.835 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端20～30 mm處，將會(huì)損傷下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)，在所有骨折中約占6.7%。目前臨床對(duì)腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)等認(rèn)識(shí)不斷加深，加之人們對(duì)自身診治要求的提升，臨床上傳統(tǒng)手法復(fù)位、夾板固定等已無(wú)法滿足患者需求，尤其針對(duì)C型骨折者而言，則更傾向于通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療[7]。近年來(lái)外固定支架、鋼板固定等為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折治療兩種常見(jiàn)術(shù)式，對(duì)比研究?jī)烧吲R床應(yīng)用效果，這對(duì)指導(dǎo)患者術(shù)式選取、改善骨折治療效果具有重要意義[8]。

雙柱鎖定加壓鋼板通過(guò)取掌側(cè)入路，而達(dá)到保護(hù)旋前方肌的功效，并通過(guò)螺紋實(shí)施釘板間鎖定，利于保障釘板、骨兩者形成整體，進(jìn)而提升其穩(wěn)定性，減少骨折復(fù)位丟失、再移位現(xiàn)象，同時(shí)該鋼板具有較多的遠(yuǎn)端釘孔，可對(duì)中間柱、橈側(cè)柱進(jìn)行覆蓋，通過(guò)利用單一鋼板而發(fā)揮固定雙柱關(guān)節(jié)面碎骨的作用，同時(shí)該鋼板邊緣低切跡、近排螺釘多角度鎖定，進(jìn)而可減輕對(duì)軟組織、肌腱的刺激，并可與關(guān)節(jié)面更好的匹配，給予關(guān)節(jié)面良好支撐力[9]。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該鋼板治療固定牢固性好且促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉，與外固定支架相比，可于直視下完成手術(shù)操作，進(jìn)而可保障解剖復(fù)位的準(zhǔn)確性，以利于橈骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)更好的恢復(fù)。外固定支架則利用韌帶整復(fù)作用從而達(dá)到避免前臂肌肉力量所造成的骨折端移位，利于恢復(fù)橈骨高度，在背側(cè)短縮并可見(jiàn)移位骨折中較為適用[10]。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單且手術(shù)暴露較少，進(jìn)而減輕了對(duì)機(jī)體的損傷，術(shù)中無(wú)需剝離骨折塊與骨折區(qū)軟組織，故而可對(duì)局部血液循環(huán)進(jìn)行保護(hù)，并可避免因內(nèi)固定而實(shí)施二次手術(shù)。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式應(yīng)用于關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重者中固定強(qiáng)度欠佳，極易致復(fù)位丟失，同時(shí)嚴(yán)重粉碎骨折者則無(wú)法良好固定每個(gè)骨折塊，進(jìn)而可對(duì)關(guān)節(jié)面平整性的修復(fù)造成不利影響，同時(shí)術(shù)后抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)方移位能力具有一定的局限，故而無(wú)法實(shí)施早期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，致使早期關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象發(fā)生，但后期均可恢復(fù)。通過(guò)本次研究結(jié)果得出，兩組良好愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、橈骨高度、尺偏角、掌傾角、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月時(shí)GartlandWerly評(píng)分等對(duì)比未見(jiàn)顯著差異，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)兩組GartlandWerly評(píng)分對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，雙柱鎖定加壓鋼板與外固定支架安全性、遠(yuǎn)期有效性均較高，但雙柱鎖定加壓鋼板可促進(jìn)患者早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得良好的近期效果。

綜上所述，雙柱鎖定加壓鋼板與外固定支架用于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折治療中療效相當(dāng)，但較外固定支架相比，雙柱鎖定加壓鋼板短期療效更佳。