許奕聰　王能強(qiáng)　林運(yùn)全　郭華強(qiáng)

【摘要】 目的：探討采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療慢性硬膜下血腫的臨床綜合療效。方法：選取2014年7月-2017年6月本院收治的慢性硬膜下血腫患者119例為研究對(duì)象，按照不同臨床治療方式分成常規(guī)手術(shù)組（52例）和尿激酶手術(shù)組（67例）。常規(guī)手術(shù)組給予微創(chuàng)穿刺引流治療，尿激酶手術(shù)組給予微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療。觀察和比較兩組臨床指標(biāo)、死亡率和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：尿激酶手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.846 8，P=0.000 0）。尿激酶手術(shù)組的拔管時(shí)間早于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.262 2，P=0.000 0）。尿激酶手術(shù)組的住院時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.596 8，P=0.000 5）。尿激酶手術(shù)組死亡率為1.49%，與常規(guī)手術(shù)組的1.92%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.032 8，P=0.856 2）。尿激酶手術(shù)組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.49%，顯著低于常規(guī)手術(shù)組的11.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.336 9，P=0.020 9）。結(jié)論：采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療慢性硬膜下血腫的臨床綜合療效顯著，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，是臨床治療慢性硬膜下血腫的可靠方案之一。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)穿刺引流； 尿激酶灌注； 慢性硬膜下血腫

Observation the Clinical Efficacy of Minimally Invasive Puncture Drainage Combined with Ventricle Infusion of Urokinase in Treatment of Chronic Subdural Hematoma/XU Yicong，WANG Nengqiang，LIN Yunquan，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：-126

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of minimally invasive puncture drainage combined with ventricle infusion of urokinase in the treatment of patients with chronic subdural hematoma.Method：A total of 119 cases with chronic subdural hematoma in our hospital from July 2014 to June 2017 were selected，they were divided into routine surgery groups（52 cases）and urokinase surgery group（67 cases）according to different clinical treatment methods.The routine surgery group was given with minimally invasive puncture drainage treatment.The urokinase surgery group was given with minimally invasive puncture drainage combined with ventricle infusion of urokinase treatment.The clinical indicators，death rates and recurrence were observed and compared between the two groups.Result：The time of operation in the urokinase surgery group was shorter than that in the routine surgery group，the difference was statistically significant（t=17.846 8，P=0.000 0）.The time of extubation in the urokinase surgery group was sooner than that in the routine surgery group，the difference was statistically significant（t=6.262 2，P=0.000 0）.The hospital stays in the urokinase surgery group was shorter than that in the routine surgery group，the difference was statistically significant（t=3.596 8，P=0.000 5）.The mortality of urokinase group was 1.49%，compared with 1.92% in routine operation group，the difference was not statistically significant（字2=0.032 8，P=0.856 2）.After surgery 6 months，the recurrence rate in the urokinase surgery group was 1.49%，which was lower than 11.54% in the routine surgery group ，the difference was statistically significant（字2=5.336 9，

P=0.020 9）.Conclusion：The clinical effect of the combination of minimally invasive puncture drainage and ventricle infusion of urokinase in the treatment of chronic subdural hematoma is significant，the recurrence rate of patients is lower，it is one of the reliable solutions for the treatment of chronic subdural hematoma.

【Key words】 Minimally invasive puncture drainage； Ventricle infusion of urokinase； Chronic subdural hematoma

First-authors address：Shantou Chaonan Minsheng Hospital，Shantou 515144，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.032

慢性硬膜下血腫患者的顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，通常在患者頭部外傷后的三周以上出現(xiàn)相關(guān)癥狀[1]。臨床針對(duì)慢性硬膜下血腫患者顱內(nèi)出血的來源和發(fā)病機(jī)制研究尚未統(tǒng)一意見，患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，多數(shù)有不同程度的頭痛癥狀[2]。臨床研究和報(bào)道認(rèn)為：引流聯(lián)合尿激酶灌注治療方式對(duì)慢性硬膜下血腫患者能夠起到顯著療效[3]。本研究以2014年7月-2017年6月本院收治的慢性硬膜下血腫患者119例為研究對(duì)象，分別給予常規(guī)手術(shù)治療和微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療，并進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2017年6月本院收治的慢性硬膜下血腫患者119例為研究對(duì)象，按照不同臨床治療方式分成常規(guī)手術(shù)組（52例）和尿激酶手術(shù)組（67例）。其中男86例，女33例，年齡46～95歲，平均（69.40±10.23）歲，經(jīng)臨床診斷均符合慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者病情為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40歲以上；（2）無腦疝風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期實(shí)施大型手術(shù)患者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全患者；（3）其他重大疾病患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前給予常規(guī)的抗生素應(yīng)用以預(yù)防感染。

1.2.1 常規(guī)手術(shù)組 本組患者根據(jù)其血腫具體位置，合理選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，采用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺，置管后抽出10～20 mL硬膜下液體，再經(jīng)引流管注入等量0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：石家莊制藥四廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H61020015），反復(fù)置換、沖洗至硬膜下血腫腔內(nèi)液體，澄清后留置引流管，常規(guī)引流，根據(jù)復(fù)查頭顱CT結(jié)果術(shù)后2～4 d拔除引流管。

1.2.2 尿激酶手術(shù)組 本組患者根據(jù)其血腫具體位置，合理選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，采用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺，置管后抽出10～20 mL硬膜下液體，再經(jīng)引流管注入0.9%氯化鈉溶液5 mL+尿激酶（生產(chǎn)廠家：黑龍江迪龍制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H23020110）5萬單位，夾閉1 h后開放引流管，術(shù)后第1天根據(jù)引流液情況、復(fù)查頭顱CT結(jié)果選擇是否再予硬膜下腔注入尿激酶1次，按照4 400單位/kg，0.9%氯化鈉溶液配制后10～15 min滴完，術(shù)后2～3 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者實(shí)施不同手術(shù)治療后的死亡情況和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 尿激酶手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組，拔管時(shí)間早于常規(guī)手術(shù)組，住院時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組死亡率比較 尿激酶手術(shù)組中死亡1例，患者死亡原因?yàn)樽≡浩陂g出現(xiàn)大面積腦梗死，死亡率為1.49%；常規(guī)手術(shù)組中死亡1例，患者死亡原因?yàn)樽≡浩陂g合并慢阻肺急性發(fā)作并急性左心衰，死亡率為1.92%；兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.032 8，P=0.856 2）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 全部患者均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪，尿激酶手術(shù)組中復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.49%；常規(guī)手術(shù)組中復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為11.54%；尿激酶手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.336 9，P=0.020 9）。7例復(fù)發(fā)患者中，4例回本院接受再次治療，均按照尿激酶手術(shù)組的方法進(jìn)行治療，3例在外院治療（手術(shù)治療情況不詳），所有復(fù)發(fā)患者2次術(shù)后均未再次復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫屬于老年人群臨床常見的外傷性顱內(nèi)血腫，從發(fā)病率上分析，慢性硬膜下血腫的患者群約占顱內(nèi)血腫患者的10%以上，占硬膜下血腫患者的20%以上[4-5]。同時(shí)，近年來，臨床數(shù)據(jù)顯示慢性硬膜下血腫的發(fā)病率逐年升高，呈現(xiàn)出緩慢增長趨勢[6]?；颊吲R床發(fā)病后的臨床表現(xiàn)以慢性顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)功能缺失為主，頭痛、乏力或輕偏癱較為常見，一些老年患者可伴有癡呆、淡漠等精神癥狀，偶有癲癇發(fā)作。慢性硬膜下血腫患者的臨床表現(xiàn)為慢性過程，相關(guān)患者若能得到及時(shí)明確的診斷和手術(shù)，臨床效果滿意。若臨床診治不及時(shí)、方法不得當(dāng)可導(dǎo)致療效欠佳、繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[7]。

目前，采用微創(chuàng)穿刺引流治療已經(jīng)成為臨床治療慢性硬膜下血腫的常用方法，臨床操作也較為方便，能夠適用于大多數(shù)的慢性硬膜下血腫患者[8]。微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)與鉆孔沖洗引流術(shù)相比具有顯著的比較優(yōu)勢。采用微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)不僅手術(shù)操作簡單，同時(shí)手術(shù)過程中對(duì)于患者的創(chuàng)傷程度更小，更利于術(shù)后恢復(fù)，也有利于術(shù)后感染的控制。但是，目前針對(duì)微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)集中反映的主要問題就是術(shù)后復(fù)發(fā)情況較為嚴(yán)重。研究顯示：微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)的復(fù)發(fā)率可達(dá)到3.5%～37%[9-13]。導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是血腫包膜內(nèi)所殘留的血凝塊及纖維蛋白導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。手術(shù)過程中的反復(fù)沖洗，其目的是盡可能減少血腫包膜的相關(guān)內(nèi)容物，術(shù)后保持引流管持續(xù)通暢也是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵要點(diǎn)之一[14-17]。尿激酶是臨床上常用的纖溶酶原激活劑，可使纖維蛋白降解而溶解血塊，其無抗原性，對(duì)腦組織無毒性[18-19]。在慢性硬膜下血腫患者的血腫內(nèi)注入尿激酶，可使腔內(nèi)血塊溶解、引流，降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率[20-21]。

本研究顯示，尿激酶手術(shù)組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.49%，顯著低于常規(guī)手術(shù)組的11.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.336 9，P=0.020 9）。同時(shí)，復(fù)發(fā)回院繼續(xù)接受治療的4例患者在按照尿激酶手術(shù)組的方法進(jìn)行治療后均沒有發(fā)生再次復(fù)發(fā)的情況。

綜上所述，采用微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療慢性硬膜下血腫的臨床綜合療效顯著，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，是臨床治療慢性硬膜下血腫的可靠方案之一。

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（收稿日期：2018-04-23） （本文編輯：張帥）