侯雨 于勤

中圖分類號(hào)：R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.065

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0191-02

1臨床資料

患者，李某某，男性，70歲以“口干、多飲、多尿14年，加重伴乏力1周”主訴入院。間斷應(yīng)用“優(yōu)泌林30”降糖，血糖控制差。既往高血壓病史14年，最高血壓達(dá)180/120 mmHg，間斷口服硝苯地平、厄貝沙坦等藥物控制血壓；支氣管哮喘病史32年，間斷口服潑尼松、氨茶堿治療。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。對(duì)青霉素類、磺胺類藥物過敏。查體：體溫36.5℃，心率78次/min，呼吸17次/min，血壓140/70 mmHg，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)，淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢淺感覺減退，生理反射存在，病理反射未引出。入院第二日檢查回報(bào)：血常規(guī)：血小板46×109/L，血小板壓積0.050%；尿常規(guī)蛋白1+；尿微量白蛋白/肌酐921 mg/g；24 h尿量3.25 L、蛋白定量844.58 mg/L、24 h尿蛋白2744.89 mg/24 h，尿蛋白5項(xiàng)免疫球蛋白G42.6 mg/L；尿酸511 umol/L；甘油三酯2.96 mmol/L；空腹靜脈血糖6.84 mmol/L；糖化血紅蛋白7.3%。傳染病系列陰性；肝功、電解質(zhì)、空腹C肽、腫瘤標(biāo)志物、甲功未見明顯異常。眼底檢查提示眼底動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；胸片未見明顯異常；心電圖未見明顯異常；心臟彩超：主動(dòng)脈瓣鈣化并關(guān)閉不全，其余未見異常；肝膽胰脾腎彩超：脂肪肝，其余未見異常；雙下肢彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成；頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈符合動(dòng)脈硬化改變并斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率約50%；骨密度檢查：腰椎骨質(zhì)疏松。

發(fā)現(xiàn)血小板低于正常后，囑患者平臥，嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)，并進(jìn)一步詳細(xì)問診、查體?；颊呤鼋跓o發(fā)熱，無毒物接觸，未服用血小板毒性藥物。近期無牙齦、鼻出血，無咳血，無嘔血黑便，無骨痛。查體全身未見出血點(diǎn)，皮膚、粘膜未見紫癜，胸骨無壓痛。分別用EDTA抗凝管與拘櫞酸鈉抗凝管采血，采集標(biāo)本后立即由護(hù)士送往檢驗(yàn)科，全程約10 min。檢驗(yàn)科回報(bào)EDTA抗凝標(biāo)本血小板計(jì)數(shù)40×109/L，血小板壓積0.030%，手工涂片鏡檢可見血小板計(jì)數(shù)正常，但多成團(tuán)聚集；拘櫞酸鈉抗凝標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果正常，血小板計(jì)數(shù)為153×109/L。

治療上予腎康注射液靜點(diǎn)活血，保護(hù)腎功能；予腺苷鈷銨修復(fù)神經(jīng)損傷；予前列地爾擴(kuò)血管；予硝苯地平、厄貝沙坦降壓；予阿托伐他汀降脂；建議患者行全腦血管造影術(shù)進(jìn)一步明確頸動(dòng)脈狹窄程度，患者拒絕并簽字?？紤]患者血尿酸高于正常而阿司匹林可能影響血尿酸水平，故予西洛他唑抑制血小板聚集穩(wěn)定斑塊；予碳酸氫鈉片口服堿化尿液，囑患者堿性飲食，多飲水，必要時(shí)口服非布司他降尿酸；予骨化三醇、鈣爾奇D補(bǔ)鈣；停用潑尼松、氨茶堿改用舒利迭平喘；予胰激肽原酶改善微循環(huán)；予金水寶保腎；予優(yōu)泌林30、阿卡波糖降糖。經(jīng)治療后患者乏力癥狀明顯緩解，雙下肢水腫減輕，空腹血糖波動(dòng)于6.8～7.3 mmol/L，餐后血糖波動(dòng)于8.2～11.6 mmol/L。高壓波動(dòng)于140～150 mmHg，低壓波動(dòng)于70 mmHg～80 mmHg，考慮患者頸動(dòng)脈狹窄，為保證腦供血，故未進(jìn)一步控制血壓。嚴(yán)密觀察下應(yīng)用活血藥物、抗血小板治療9 d未發(fā)生出血現(xiàn)象。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。

2討論

EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia ，EDTA-PTCP），是指因EDTA引起血小板凝集導(dǎo)致的血小板假性減少。EDTA依賴性假性血小板減少癥較為罕見，發(fā)病率約0.07%～0.27%[1]，大多數(shù)合并其他疾病，約15%～17%單純患有該病。相對(duì)一些其他原因引起的血小板減少，EDTA依賴性假性血小板減少癥不會(huì)引起出血，僅為一種臨床現(xiàn)象[2]，無需特殊處理，但容易引起誤診，導(dǎo)致不必要的檢查與治療。該病目前病因未明，有研究表明可能與抗血小板自身抗體形成有關(guān)[3]，EDTA可以導(dǎo)致血小板細(xì)胞膜糖蛋白IIb-IIIa復(fù)合體抗原決定簇構(gòu)象發(fā)生變化，形成自身抗體， 進(jìn)而導(dǎo)致血小板與淋巴細(xì)胞相結(jié)合形成衛(wèi)星現(xiàn)象，不易被細(xì)胞分析儀所檢測(cè)到，這種情況是EDTA與血小板的體外反應(yīng)，并不是真正的血小板減少，因此不需要進(jìn)一步處理。這種情況的發(fā)生可能與患者合并高血壓、糖尿病、血脂異常、電解質(zhì)紊亂、腫瘤有關(guān)[4]。本患者合并有高血壓病、糖尿病、血脂異常。但經(jīng)檢查未見電解質(zhì)紊亂與腫瘤，但不能完全排除腫瘤可能性，因此囑患者密切隨診。

雖然EDTA依賴性假性血小板減少癥雖然無需特殊處理但是容易引起誤診，導(dǎo)致不必要的檢查，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5]，該病患者行骨穿檢查無異常，行骨穿檢查無意義，其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)本涂片鏡檢[6]。因此當(dāng)懷疑該病時(shí)應(yīng)手工涂片鏡檢。

本患者患有糖尿病與頸動(dòng)脈粥樣硬化，應(yīng)抗血小板治療，因考慮阿司匹林可影響血尿酸水平，故予以西洛他唑擴(kuò)血管，抑制血小板聚集。西洛他唑可以抑制血小板初期以及二期的聚集和釋放反應(yīng)的抗血小板藥物，最初適應(yīng)癥為治療間歇性跛行，最近研究發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化治療有效[7]。本患者住院期間在嚴(yán)密觀察的基礎(chǔ)上應(yīng)用西洛他唑抗血小板治療9 d，治療期間未發(fā)生出血。因此從一定程度上講，EDTA依賴性假性血小板減少癥患者應(yīng)用西洛他唑抑制血小板聚集是安全的。

綜上所述，EDTA依賴性假性血小板減少癥在臨床上較為罕見，較容易誤診，其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為血涂片鏡檢；該病為血小板假性減少，應(yīng)用西洛他唑抑制血小板聚集是安全的。

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收稿日期：2017-11-10；修回日期2017-11-17

編輯/李樺