李利平　趙要軍　李媛

摘 要：衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》中，根據(jù)風險性和難易程度不同，將手術分為四級。但對分級要素如技術難易、風險高低、過程簡單或復雜沒有進行標準化的界定。各醫(yī)院對于衛(wèi)生部手術分級目錄中沒有的術式以及新開展的術式重新進行分級時沒有統(tǒng)一的標準，使得醫(yī)院之間、地域之間《手術分級目錄》存在一定差異，無法實現(xiàn)手術分級的標準化。2012年，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局（以下簡稱三部委）頒布實施了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》（以下簡稱2012版項目規(guī)范）。該規(guī)范對每個價格項目的技術勞務因素如基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度都賦予了分值，用以表述醫(yī)療服務價格項目中的醫(yī)務人員“技術勞務和風險造成的資源消耗”[7]，這與醫(yī)療機構手術分級管理辦法對手術進行分級的要素是一致的。本文旨在通過綜合運用手術分級管理辦法與2012版項目規(guī)范，為標準化的手術分級提供一種可供選擇的方法。

關鍵詞：價格項目規(guī)范；標準化；手術分級

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2018）09-0195-02

進行手術分級是為了確保手術安全和質量，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生，促進醫(yī)院管理健康有序發(fā)展。同時手術分級管理和統(tǒng)計也是醫(yī)院等級評審的一個重要方面[1]。因此，對手術進行相對科學的分級是十分重要的。

1 目前手術分級的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院手術分級的方法

2009年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，2011年又推出了試行的《衛(wèi)生部手術分級目錄》，各醫(yī)院紛紛據(jù)此建立自己的手術分級目錄，但是由于醫(yī)院規(guī)模、定位和水平不同，開展的手術術式種類差別很大[4]。分級目錄制定方法也不盡相同，大致有兩種：一是參考兄弟醫(yī)院的《手術分級目錄》；二是在原衛(wèi)生部《手術分級目錄》的基礎上進行補充完善，形成適合醫(yī)院的《手術分級目錄》[2]。

1.2 目前手術分級存在的問題

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號印發(fā)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》第七條規(guī)定，根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：

一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。

但對各種手術的風險程度、過程復雜程度、技術難度并沒有進行標準化的界定。賴伏虎等的研究表明，《衛(wèi)生部手術分級目錄（2011年）》是在江蘇省手術分級目錄的基礎上產(chǎn)生，其在臨床醫(yī)學專家和醫(yī)院管理人員之間仍然存在爭議。同時該分級目錄僅僅定位于外科領域，大量技術難度較高的內(nèi)科操作沒有包括進去，無法滿足新醫(yī)改的需要和新版病案首頁“手術與操作”方面數(shù)據(jù)的準確采集。實際工作中，相當多的醫(yī)生反映不知如何填寫病案首頁中的手術級別[2]。張海燕的研究表明，對衛(wèi)生部分級目錄中沒有涉及的手術，由于沒有統(tǒng)一標準，難以進行分級，只有參照其他省市的標準進行分級，無法實現(xiàn)手術分級的標準化，從而提高手術分級的準確性和可比性[4]。

2 2012版項目規(guī)范應用于手術分級的可行性

2012年5月4日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局（以下簡稱三部委）頒布實施了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》。全國醫(yī)療服務價格項目是指在全國范圍內(nèi)各級各類醫(yī)療機構向居民提供醫(yī)療服務時允許收取費用的醫(yī)療服務項目?！兑?guī)范》是指由國務院主管的三部委（局）頒發(fā)的用于規(guī)范全國醫(yī)療服務項目定價和醫(yī)療機構收費行為的法規(guī)性文件[6]。

2.1 2012版項目規(guī)范手術操作名稱與手術分級目錄操作名稱的關系

目前，根據(jù)制度規(guī)定和工作需要，各級醫(yī)院也都建立了自己的《手術分級目錄》。其中一個共性的問題就是臨床提供的手術名稱和《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作》名稱存在一定差異[2]，而手術分級目錄的項目名稱就是據(jù)此而來。兩個名稱不統(tǒng)一成為醫(yī)院信息管理者和病案管理者面臨的重要問題。2012年版項目規(guī)范課題組由核心研究組、價格政策專家組和臨床專家咨詢組組成，臨床專家咨詢組又分為臨床專家工作組和臨床專家審核論證組，前者負責醫(yī)療服務價格項目的篩選、歸并、整理和對項目名稱、內(nèi)涵等各個欄目內(nèi)容的研究、撰寫；后者負責對前者研究成果的審核、論證和確認。規(guī)范中涉及的項目名稱是以國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)學教科書中規(guī)范的名稱或我國臨床習慣通用名稱命名。修訂后的項目編碼、項目名稱更加科學、規(guī)范，使醫(yī)療服務價格項目與臨床醫(yī)療服務操作項目最大限度的統(tǒng)一起來，為制定我國醫(yī)政管理上標準的臨床操作項目奠定了基礎，從而使病歷醫(yī)囑記錄與收費清單最大化統(tǒng)一起來[6]。因此使用項目規(guī)范的手術名稱對手術進行分級可以較好的解決臨床提供的名稱與手術分級目錄的名稱不一致的問題。

2.2 2012版項目規(guī)范技術勞務因素與手術分級要素的關系

2012版項目規(guī)范與原有規(guī)范相比，增補了技術勞務的因素，即“基本人力消耗及耗時”、“技術難度”和“風險程度”，使醫(yī)療服務項目的技術、勞務和風險具備了相對的量化指標[6]。

基本人力消耗及耗時：指完成該醫(yī)療服務價格項目所需的各類醫(yī)務人員數(shù)量及操作平均耗費的時間，一般用平均時數(shù)描述。技術難度：指依項目的復雜程度、技術投入程度及操作者技術水平要求等因素確定的該操作的相對難易程度，用字母加數(shù)字表示。其中字母代表系統(tǒng)和專業(yè)，數(shù)字代表技術難度分值。分為操作的復雜程度及技術投入兩個維度。風險程度：指醫(yī)療機構在向患者醫(yī)療服務過程中發(fā)生并發(fā)癥的概率及其產(chǎn)生后果的嚴重程度，用字母加數(shù)字表示。其中字母代表系統(tǒng)和專業(yè)，數(shù)字代表風險程度分值[6]。

根據(jù)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》，對手術進行分級的要素分別是操作的復雜程度、技術難度、風險程度，與2012版項目規(guī)范的基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度是基本對應的。因此如果能夠將二者結合起來，將醫(yī)院使用的臨床操作編碼與價格項目編碼對應起來，在同一標準下對手術項目的復雜程度、技術難度、風險程度進行量化評分，對手術進行標準化分級，不失為一種可以嘗試的方法。

3 2012版項目規(guī)范應用于標準化手術分級的基本思路

因為2012版項目規(guī)范對各個專業(yè)的技術難度和風險程度是分別單獨由易到難賦值的，因此需要重新將手術操作的基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度在同一標準下賦予相對值，用數(shù)字表示。即可重新得到每個手術項目的基本人力消耗及耗時、技術難度和風險程度評分，三個分數(shù)相加的和用技術勞務評分表示。通過醫(yī)師討論會，確定各個手術級別的上限手術項目，以該項目技術勞務評分為上限，高于該上限的評分所代表的手術項目即為高一級手術。標準項目確定后在一定時期內(nèi)保持穩(wěn)定，新增手術項目均根據(jù)該標準項目的基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度賦值進行技術勞務評分，從而確定手術級別。

（1）成立醫(yī)師評價組。由各專業(yè)專家組成。2012版項目規(guī)范的外科系統(tǒng)分為20個專業(yè)，每個專業(yè)根據(jù)專業(yè)細分程度挑選3-5位專家參與。

（2）由醫(yī)師評價組確定標準項目，將標準項目的人力耗時、技術難度、風險程度分值分別設為100分。標準項目一般選擇臨床使用較多，具有公認的技術難度和風險程度的手術操作，方便其他項目與之比較。

（3）其他項目對比標準項目進行評分調(diào)整。調(diào)整后評分的和即為該手術項目的技術勞務評分。具體計算方法如下：

假設標準項目為闌尾切除術，其人力耗時規(guī)范賦值為醫(yī)3護2耗時2小時，則其綜合耗時為360分，用h（sn）表示，技術難度規(guī)范賦值為45分，用t（sn）表示，風險38分，用r（sn）表示。將h（sn）、t（sn）和r（sn）均重新設定為100分，分別用h（asn）、t（asn）和r（asn）表示。任一其他手術項目的規(guī)范賦值分別用h（in）、t（in）、r（in）表示，其調(diào)整后的分值分別用h（ain）、t（ain）、r（ain）表示，則：

h（ain）=h（asn）*h（in）/h（sn）

t（ain）=t（asn）*t（in）/t（sn）

r（ain）=r（asn）*r（in）/r（sn）

項目技術勞務評分=h（ain）+t（ain）+r（ain）

（4）醫(yī)師評價組討論確定各個手術級別的上限手術項目，以該項目技術勞務評分為上限，高于該上限的評分所代表的手術項目即為高一級別手術。

4 適用性

完全使用2012版規(guī)范的省份可以直接使用規(guī)范的手術名稱應用技術勞務評分對手術進行標準化分級，沒有完全使用的省份可以先將目前臨床使用的手術名稱與2012版規(guī)范對應，再借助規(guī)范進行手術分級。

對于2012版項目規(guī)范尚未列入的手術名稱或者近幾年新開展的技術，需要建立一種長效評價機制，即在價格項目審批的同時借助第三方組織或機構對這些新增的操作進行評價，根據(jù)評分確定手術分級。

5 局限性

雖然借助2012版規(guī)范對手術進行標準化分級具有現(xiàn)實可行性，但是由于全國大部分省份尚未完全執(zhí)行該規(guī)范，因此該方法的實施尚不具備廣泛可行性。

同時，價格項目審批與手術分級管理分別屬于價格部門和醫(yī)政部門，部門之間也需要有效溝通協(xié)調(diào)才能較好的完成這項工作。

再者，采用醫(yī)師評價組對手術進行評分，可能會由于評價醫(yī)師本人的條件限制或者醫(yī)師評價組不具廣泛代表性，而使評分摻雜個人因素，降低了評分的可信度。

總之，2012版項目規(guī)范的出臺，為相對標準化的手術分級提供了較好的現(xiàn)實基礎，使用2012版規(guī)范名稱借助技術勞務評分對手術進行標準化分級將是一種有益的嘗試。也為實現(xiàn)手術分級目錄項目名稱與臨床常用的項目名稱以及收費系統(tǒng)項目名稱的有效銜接起到了很好的作用。

參考文獻

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