劉傳耀 陳絢 劉璐 范思佳 秦萍 黃蘭芬

摘 要 目的：探討醫(yī)學運動康復聯(lián)合關節(jié)松動技術治療肩峰下撞擊綜合征的臨床療效。方法：選取南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院收治的肩峰下撞擊綜合征患者44例，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組22例。對照組給予關節(jié)松動技術治療，觀察組在此基礎上給予醫(yī)學運動康復技術治療。觀察兩組基線期及治療后Constant、UCLA積分變化。結果：治療后，觀察組Constant、UCLA積分顯著高于對照組，P<0.05；兩組的Constant、UCLA積分與各自基線期比較，P<0.05。結論：與單純關節(jié)松動技術相比，聯(lián)合醫(yī)學運動康復技術能更好地治療肩峰下撞擊綜合征。

關鍵詞 醫(yī)學運動康復技術 關節(jié)松動技術 肩峰下撞擊綜合征

中圖分類號：R684.1； R493 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）15-0037-03

Effect of medical training therapy combined with joint mobilization in the treatment of patients with subacromial impingement syndrome

LIU Chuanyao， CHEN Xuan， LIU Lu， FAN Sijia， QIN Ping， HUANG Lanfen（Department of Rehabilitation Medicine， Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Guangdong Shenzhen 518100， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the clinical efficacy of medical training therapy combined with joint mobilization on patients with subacromial impingement syndrome. Methods： Forty-four patients with subacromial impingement syndrome were selected and divided into an observation group and a control group with 22 cases each based on a random number table method. The control group was treated with joint mobilization therapy while medical training therapy was additionally given in the observation group. Baseline period and the changes of constant and UCLA integral after treatment were compared between the two groups. Results： Constant and UCLA integral after treatment was significantly higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Comparison of constant and UCLA integral with their respective baseline periods showed statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Combination of joint mobilization therapy with medical training therapy can better improve subacromial impingement syndrome as compared with simple joint loosening technique.

KEY WORDS medical training therapy； joint mobilization； subacromial impingement syndrome

肩部功能障礙和疼痛是肩峰下撞擊綜合征的主要體征及癥狀，肩峰下間隙中結構上的不匹配是肩峰下機械撞擊的解剖基礎，也是造成肩袖損傷的主要原因[1-2]，因此，控制疼痛和解除肩胛帶結構上的不匹配是治療肩峰下撞擊綜合征的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年12月南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院收治的肩峰下撞擊綜合征患者44例，按不同治療方式分為觀察組和對照組，每組22例。觀察組：年齡20～44歲，平均（32.53±4.12）歲；男11例，女11例；癥狀持續(xù)3～14月，平均（8.38±3.17）月；Neer分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期14例；以往治療情況為肩峰下封閉4例，非甾體類抗炎藥14例。對照組：年齡20～44歲，平均（32.60±4.31）歲；男11例，女11例；癥狀持續(xù)3～14月，平均（8.67±3.97）月；Neer分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期15例；以往治療情況為肩峰下封閉4例，非甾體類抗炎藥14例。兩組患者一般資料分布均衡（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

符合下列5項中的1項，即可診斷為肩峰下撞擊綜合征：①肩峰前外緣壓痛；②肩外展時痛并存在疼痛弧；③與被動活動相比，肩關節(jié)主動活動時疼痛明顯；④撞擊征陽性（Neer撞擊試驗）；⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。

1.3 病例入選標準

納入標準：年齡18～65歲；符合上述肩峰下撞擊綜合征診斷標準。

排除標準：急性外傷史；盂肱關節(jié)旋轉功能受損；肩鎖關節(jié)或盂肱關節(jié)骨性關節(jié)炎。

其他標準：符合脫落、剔除、終止、中止和退出標準。

1.4 治療方法

對照組給予關節(jié)松動技術治療，觀察組在此基礎上給予醫(yī)學運動康復技術治療。

肩關節(jié)松動術可根據力量分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級手法用于治療以疼痛為主要體征的患者，Ⅲ、Ⅳ級手法用于治療以關節(jié)活動受限或（和）僵硬為主要體征的患者。同時，關節(jié)松動術應在患者無痛或輕微疼痛狀態(tài)下施行，要求節(jié)奏平穩(wěn)，切勿操之過急。具體操作步驟如下：①術前常規(guī)按摩手法放松患肩。②對右肱骨近端行松動術（以右肩為例）。取患者仰臥位，術者站立在患者右側，左手魚際肌固定右側肩峰，右手虎口按住患者右肱骨近端，前后向滑動與滾動，后向滑動與滾動，外展向足側滑動與向頭側滾動，長軸牽引，關節(jié)擠壓，肩關節(jié)外旋、內旋、外展、內收的擺動。③對肩胛胸壁關節(jié)行松動術（以右肩為例）。取患者仰臥位，患者側臥位，術者站立在患者面前，術者左手魚際肌固定右肩峰，右手魚際肌固定右肩胛下角并重心下移帶動術者雙手之間的肩胛骨進行上回旋、下回旋、上提、下降、外展、內收運動。4組/次，每組間歇30 s，5次/周，共2周。

醫(yī)學運動康復技術具體操作步驟如下：①對胸大肌行拉伸抗阻術。取患者仰臥位，右上肢外展90°，術者站立在患者右側并且與患者冠狀面成90°夾角，術者左手魚際肌固定患者胸骨，右手虎口卡住患者右上臂遠端，患者右手輕扶在術者右肘尺骨鷹嘴處，術者固定右肘關節(jié)角度并重心下移帶動其右手下壓患者右上臂，當患者的右胸部有強烈的拉伸感時，立即停頓在此角度30 s，然后讓患者胸大肌靜力收縮5 s（收縮力約為患者胸大肌最大肌力的20 %）。②對肩關節(jié)外旋肌行拉伸抗阻術。取患者仰臥位，右上肢外展90°平放于床面，肘關節(jié)屈曲90°。術者面向患者腳的方向站于患者右肩外側，右手魚際肌固定患者右肩峰，左手握住患者右手腕背側面，術者重心前傾帶動患者右肩關節(jié)做內旋運動，當患者右肩關節(jié)外旋肌處有強烈拉伸感時，立即停止身體移動，保持此位置30 s，然后讓患者右肩關節(jié)外旋肌做靜力收縮5 s（收縮力約為患者外旋肌最大收縮力的20 %）。③對肩關節(jié)內旋肌行拉伸抗阻術。取患者仰臥位，右上肢外展90°，肘關節(jié)屈曲90°，術者面向患者頭部方向站立在患者胸部右側，左手魚際肌固定患者右肩峰，右手握住患者右手腕掌側面，術者中心向患者頭側移動帶動患者右肩關節(jié)做外旋運動，當患者右肩關節(jié)內旋肌處有強烈的拉伸感時，立即停止身體移動，保持此位置30 s，然后讓患者右肩關節(jié)內旋肌做靜力收縮5 s（收縮力約為患者內旋肌最大收縮力的20 %）。④對肩關節(jié)外旋肌行激活術?；颊唠p手握住彈力帶并拉緊彈力帶使其具有一定的緊張感，同時前屈雙上肢至患者能夠承受的前屈角度并做右肩關節(jié)旋內旋外往復運動。20 RM×3組/次，組間休息30 s，5次/周，共2周。⑤前鋸肌訓練?；颊吒┡P位4點支撐（雙膝、雙上肢直臂支撐在床面），雙膝與雙上肢與床面垂直，雙手掌保持與床面接觸同時讓患者胸部遠離床面，然后患者的右手掌在床面上屈伸至極限位置，往復運動。20 RM×3組/次，組間休息30 s，5次/周，共2周。⑥中下斜方肌訓練。患者俯臥位，雙肩關節(jié)外展90°并外旋至極限位置，下頜微收，保持頭頸背后伸狀態(tài)，然后雙肩關節(jié)水平后伸至極限位置并在冠狀面外展內收，往復運動。20 RM×1組/次，5次/周，共2周。⑦核心肌群訓練。患者俯臥位，雙肘彎曲支撐于床面，肘關節(jié)和肩膀垂直于床面，雙腳踩地，身體離開地面，軀干伸直，保持頭部、肩部、胯部和踝部在同一平面，同時腹肌、盆底肌收緊，脊椎延長，眼睛看向地面，保持均勻呼吸。20 RM×3組/次，組間休息30 s，5次/周，共2周。

1.5 觀察指標與方法

基線期及治療后采用Constant肩關節(jié)評分表和美國加州大學洛杉磯分校（university of California at Los Angeles，UCLA）肩關節(jié)評分表對研究對象進行評價[3]。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線期及治療后Constant、UCLA肩關節(jié)評分比較

基線期，兩組Constant、UCLA積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組Constant、UCLA積分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的Constant、UCLA積分與各自基線期比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

3 討論

肩峰下撞擊綜合征是肩峰下關節(jié)由于解剖結構或生物力學的原因，在肩的上舉、外展運動中，因肱骨大結節(jié)同肩峰間間隙變窄形成機械撞擊而產生的一系列癥狀、體征的臨床癥候群。研究表明，肩袖的疲勞是導致盂肱關節(jié)運動障礙的生物力學原因；肩胛骨的運動障礙是導致肩峰下力學效應改變的主要原因[4-6]；肩胛骨周圍肌群不單只是肩關節(jié)的活動肌，同時又是肩關節(jié)的穩(wěn)定肌，在肩關節(jié)的運動中既輔助盂肱關節(jié)外展、外旋以及內旋，又控制盂肱關節(jié)、肱骨頭的的位移，還抑制了小角度肩外展時三角肌提供給肱骨頭向上的力矩[7-10]；同時，岡下肌、岡上肌和肩胛下肌是肩胛骨平面外展的重要肌肉，前鋸肌可為肩胛骨的內側緣或下角提供力矩，防止肩胛骨內旋和前傾[11]；肩胛骨的位置和肱骨的旋轉會提高肱骨抬高時機械撞擊的風險，肩胛骨內旋和前傾會減少肩峰下間隙機械撞擊的風險[12]。因此，通過一種手段改善其運動模式，從而抑制這種異常運動模式的發(fā)生。

本研究遵循以人為本的治療原則，均在受試者耐受范圍內循序漸進地加強訓練強度，以避免肌肉疲勞、癥狀加重。對照組給予關節(jié)松動技術，擬刺激關節(jié)的力學感受器，提高痛閾緩解疼痛[13]。觀察組在此基礎上給予包含胸大肌、肩關節(jié)外旋肌、肩關節(jié)內旋肌的拉伸抗阻術，肩關節(jié)外旋肌的激活術和前鋸肌、核心肌群、中下斜方肌的肌群主動訓練。通過上述手段緩解或消除肩峰下間隙中結構上的不匹配，從而起到治療肩峰下撞擊綜合征的目的。

結果顯示，兩組的Constant、UCLA積分與各自基線期比較，差異具有統(tǒng)計學意義，提示了醫(yī)學運動康復技術和關節(jié)松動技術均能有效治療肩峰下撞擊綜合征。兩組基線期的Constant、UCLA積分比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組治療后Constant、UCLA積分比對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義，提示在關節(jié)松動技術基礎上給予醫(yī)學運動康復技術能更好地治療肩峰下撞擊綜合征。所以，在關節(jié)松動技術基礎上給予運用醫(yī)學運動康復技術將肩胛帶的解剖結構關系和穩(wěn)定肩胛帶的生物力學關系調整到一個恰當的狀態(tài)，能解除肩峰下撞擊綜合征生物力學上的受傷機制，能減輕甚至是治愈肩峰下撞擊綜合征，故臨床療效優(yōu)于單純關節(jié)松動技術治療。

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