李鵬

[摘要] 目的 探討胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的臨床療效及安全性，為評價(jià)胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)臨床可行性提供參考依據(jù)。方法 便利選取 2015年6月—2017年1月來該院行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者98例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（56例）和對照組（42例），對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)治療，觀察組患者進(jìn)行胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)治療，比較兩組患者引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、輸血量、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛指數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 觀察組引流量、輸血量顯著比對照組少，觀察組呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間顯著比對照組短；對照組患者有2例（4.76%）發(fā)生雞胸，3例（7.14%）發(fā)生術(shù)后感染，觀察組1例（1.79%）發(fā)生術(shù)后感染，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著比觀察組高（P<0.05）。結(jié)論 胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的臨床療效肯定，術(shù)后疼痛小，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，值得進(jìn)行臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸部；小切口；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；療效

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0098-03

Analysis of Clinical Curative Effect of Chest Small-incision Aortic Valve Replacement Surgery

LI Peng

Department of Cardiac Macrovascular Surgery， Heilongjiang Far East Cardiovascular and Cerebrovascular Hospital， Harbin， Heilongjiang Province， 150046 China

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect and safety of chest small-incision aortic valve replacement surgery thus providing basis for the clinical feasibility. Methods 98 cases of patients with aortic valve replacement surgery in our hospital from June 2015 to January 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups， the control group with 42 cases used the traditional aortic valve replacement surgery， while the observation group with 56 cases used the chest small-incision aortic valve replacement surgery， and the drainage volume， respiration assisted time， blood infusion， ICU time， length of stay， postoperative pain index and occurrence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The drainage volume and blood infusion in the observation group were shorter than those in the control group， and the respiration assisted time， ICU time and length of stay in the observation group were obviously shorter than those in the control group， and the incidence rate of complications in the control group was obviously higher than that in the observation group， [2 cases（4.76%） pigeon chest，3 cases（7.14%） postoperative infection vs 1 cases（1.79%） postoperative infection]（P<0.05）. Conclusion The clinical curative effect of chest small-incision aortic valve replacement surgery is definite， with small postoperative pains and relatively low incidence rate of complications， and it is worth clinical promotion.

[Key words]Chest； Small-incision； Aortic valve replacement surgery； Curative effect

目前，瓣膜手術(shù)在我國成人心臟手術(shù)中仍然占第一位，每年約有20 多萬例患者進(jìn)行瓣膜手術(shù)，然而大多數(shù)瓣膜手術(shù)患者仍然采用傳統(tǒng)的胸正中切口心臟手術(shù)，胸正中切口心臟手術(shù)具有皮膚切口長、需要劈開胸骨、出血較多、易導(dǎo)致胸部感染等不足[1]，采用微創(chuàng)方手術(shù)治療規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)的不足，取得更好的治療效果，被外科醫(yī)生關(guān)注。該文便利選取 2015年6月—2017年1月來該院行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者98例作為研究對象，對胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的臨床療效及安全性進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取來該院行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者98例作為研究對象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者心臟多瓣膜病變，肺功能輕度通氣功能障礙或好于輕度通氣功能障礙；②未進(jìn)行過胸部手術(shù)，無嚴(yán)重全身器官病變；③患者自愿參加研究，并對研究的內(nèi)容等知情，并簽署了知情同意書，且此次臨床研究報(bào)倫理委員會批準(zhǔn)。將98例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組56例和對照組42例，對照組患者中男性25例，女性17例，年齡23～69歲，平均年齡（48.3±4.7）歲；研究組患者男性32例，女性24例，年齡23～66歲，平均年齡（47.6±4.6）歲。兩組患者年齡、心功能分級等基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法 對照組患者行傳統(tǒng)開胸主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)治療，手術(shù)過程如下：采用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉，首先切口并建立體外循環(huán)，體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)后，降溫，心停搏后作主動(dòng)脈橫或斜切口，確認(rèn)需換主動(dòng)脈瓣，在主動(dòng)脈瓣3個(gè)交界處各縫一牽引線，切除瓣膜，用測瓣器測量瓣環(huán)，確定人工瓣膜號碼，用2-0帶支持墊雙頭針的尼龍縫線，從上向下間斷褥式縫合，將所有縫線理好拉直，將人工瓣推入瓣環(huán)之下，確認(rèn)著床到位，檢查確定左右冠狀動(dòng)脈開口通暢，沖洗人工瓣上下的主動(dòng)脈和左室，并灌滿生理鹽水。縫合切口，排氣與復(fù)蘇，復(fù)蘇后，輔助循環(huán)，輔助循環(huán)一段時(shí)間后，如符合停機(jī)條件，停機(jī)。

1.2.2 觀察組治療方法 觀察組患者進(jìn)行胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)治療，手術(shù)過程如下：采用氣管內(nèi)插管，全身麻醉，患者取平臥位，于右側(cè)股動(dòng)脈，股靜脈插管建立體外循環(huán)，建立體外循環(huán)后，在距右胸骨旁開2～3 cm 處取橫切口，切口約4～6 cm長，行左單肺通氣。于第三肋間進(jìn)胸腔。在膈神經(jīng)前 2 cm T 型切開心包并懸吊心包。經(jīng)腋中線第六肋間放置左心引流管，同時(shí)置入吹管以便在切開主動(dòng)脈后持續(xù)注入CO2，于腋前線第4 肋間置人Chitwood 主動(dòng)脈阻斷鉗[2-3]，主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液，放置冰屑行術(shù)中心肌保護(hù)。常規(guī)方法完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，復(fù)溫、開放升主動(dòng)脈，脫離體外循環(huán)，止血，分別留置心包引流和胸腔引流管，縫合切口。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄患者引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、輸血量、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)分析比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間數(shù)據(jù)分析比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較結(jié)果

觀察組引流量、輸血量顯著比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間顯著比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率評價(jià)結(jié)果

對照組患者有2例（4.76%）發(fā)生雞胸，3例（7.14%）發(fā)生術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%，觀察組1例（1.79%）發(fā)生術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為1.79%，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著比觀察組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.276，P=0.039）。

3 討論

微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效為理念的一種新的外科技術(shù)，1985 年，Wickham首次提出了微創(chuàng)外科的概念[4]。20世紀(jì)90年代中期，微創(chuàng)手術(shù)開始在心臟外科領(lǐng)域應(yīng)用，近年來微創(chuàng)手術(shù)在心臟外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比較，其優(yōu)勢較為明顯，受到了心臟外科醫(yī)生廣泛接受和應(yīng)用[5～7]。微創(chuàng)心臟外科包括小切口心臟手術(shù)、電視胸腔鏡輔助的心臟手術(shù)、完全胸腔鏡下心臟手術(shù)等幾種手術(shù)方式；小切口心臟手術(shù)前主要包括右前外側(cè)小切口、右側(cè)腋下小切口、右胸骨旁小切口、胸骨上段小切口等幾種手術(shù)路徑，其中右前外側(cè)小切口、右胸骨旁小切口主要用于主動(dòng)脈瓣的手術(shù)，右前外側(cè)小切口心臟手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不需要開胸骨和切斷肋骨，破壞組織少，減少創(chuàng)傷，出血少；②降低并發(fā)癥的發(fā)生，該手術(shù)方式可克服患者因胸骨切開后導(dǎo)致的愈合不良或縱隔感染等；③切口美觀：胸部切口短，切口順著皮膚紋理切開，張力較小，術(shù)后瘢痕小。右胸骨旁小切口心臟手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：胸骨旁小切口的皮膚切口與正中切口相比來說，比較隱蔽，不會造成患者特別是女性患者的心理負(fù)擔(dān)，且手術(shù)不損傷胸骨，但是下腔靜脈插管困難，手術(shù)視野暴露差，容易損傷倒乳內(nèi)動(dòng)脈，造成術(shù)后患者疼痛明顯；所以目前右前外側(cè)小切口主動(dòng)脈瓣的手術(shù)在臨床上比較常用。

該研究結(jié)果顯示：觀察組引流量、輸血量顯著比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間顯著比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后疼痛評價(jià)結(jié)果得出研究組患者術(shù)后疼痛顯著比對照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組患者有2例（4.76%）發(fā)生雞胸，觀察組1例（1.79%）發(fā)生術(shù)后感染，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著比觀察組高（P<0.05），該研究與李世健[8]對照組患者有5.39%發(fā)生雞胸，觀察組2.03%發(fā)生術(shù)后感染的結(jié)果一致。

綜上所述，胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的臨床療效肯定，與傳統(tǒng)開胸主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)相比較，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口美容效果好、手術(shù)失血少、患者的耐受性高、術(shù)后康復(fù)較快及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 涂俊.單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)微創(chuàng)胸骨旁與常規(guī)胸骨正中切口的比較[J]. 江西醫(yī)學(xué)院，2016，51（8）：746.

[2] 張穎.右胸小切口微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)配合[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（12）：2136.

[3] 閆煬.胸部小切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（8）：988.

[4] 生偉.微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)開胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的病例對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016，22（7）：668.

[5] 許李力.直視微創(chuàng)與傳統(tǒng)正中開胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)傾向性評分匹配對比研究[J].疑難病雜志， 2015（1）：42.

[6] 謝曉勇. 微創(chuàng)心臟瓣膜外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2016， 11（2）：220-222.

[7] 趙東.第3 肋間小切口行心臟多瓣膜病變手術(shù)與胸骨正中切口手術(shù)的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（1）：6.

[8] 李世健.微創(chuàng)外科在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用及其研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9（18）：3431.

（收稿日期：2018-01-28）