程 冕，王寧燕，陸籠輝

0 引 言

股靜脈置管是最簡單、最安全的建立血管通路的方法，常用于危重患者搶救或急需進行血液凈化治療的患者，如急慢性腎功能衰竭、連續(xù)性腎臟替代治療等。股靜脈置管操作簡單、快速、血流量充足，應用廣泛，是腎內(nèi)科醫(yī)生必須掌握的基本技術之一。如何通過較短的學習掌握穿刺方法，縮短股靜脈置管學習曲線，是本研究的目的。傳統(tǒng)股靜脈穿刺通過體表標志確定，但部分患者由于肥胖或者存在解剖變異等導致操作困難, 即使有經(jīng)驗的醫(yī)師穿刺失敗率亦可達 15%～20%[1]。介入超聲技術是在超聲影像監(jiān)視或引導下完成的操作，已在臨床各科室得到了廣泛地運用。超聲可實時動態(tài)顯示股靜脈位置和局部解剖，為可視化股靜脈置管提供參考。超聲引導下深靜脈置管已被證實可以通過提高穿刺成功率、縮短學習過程從而提高學習效率[2]。本研究擬對比無股靜脈置管操作經(jīng)驗的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生采用盲穿法與超聲引導下股靜脈置管的成功率和學習曲線，為初學者學習股靜脈置管提供一條高效、安全的學習路徑。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年7月在我院接受血液透析治療的患者72例，其中男40 例，女32例，年齡31～80歲，平均年齡(65.29±12.60)歲。其中19例為急性腎功能衰竭患者，53例為慢性腎功能衰竭患者。置管操作者為2015年6月至2016年7月于我科輪轉(zhuǎn)的12名低年資醫(yī)生, 均無股靜脈置管經(jīng)驗。根據(jù)隨機數(shù)字表決定穿刺方式，分為盲法組與超聲引導組，每組各36例。2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1不同穿刺方法行股靜脈臨時置管的患者一般資料比較

組別n性別(男/女)年齡(x±s,歲)體重指數(shù)(x±s,kg/m2)超聲引導組3622/1445.5±10.724.5±3.1盲法組3620/1647.3±11.425.6±3.3

1.2術前培訓方法12名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在參與研究之前，由一位腎內(nèi)科主治醫(yī)生講解股三角解剖結(jié)構(gòu)、超聲基本知識及操作技術、超聲下股靜脈、股動脈等結(jié)構(gòu)的顯像特點，股靜脈置管的要點并觀看股靜脈置管手術錄像，指導者分別用2種置管方式進行股靜脈置管的演示，每種置管方法觀看6次。經(jīng)過培訓后，每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在主治醫(yī)生指導下，分別采用盲穿和超聲引導技術為6例患者進行右側(cè)股靜脈置管治療，每種方式各 3例患者。

1.3操作方法

1.3.1盲法組患者仰臥，下肢伸直并略外展、外旋；局部常規(guī)消毒、鋪無菌孔巾；術者立于穿刺側(cè)，穿刺點為髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點下方2～3 cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5 cm；1%利多卡因局部浸潤麻醉，小尖刀片做一2 mm皮膚切口，穿刺針與皮膚成30°～45°緩慢刺入；見暗紅色血液緩慢流出后固定穿刺針，經(jīng)穿刺針送入引導鋼絲，退出穿刺針；沿引導鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿引導鋼絲插入靜脈留置導管；穿刺局部無菌紗布覆蓋，膠布固定。

1.3.2超聲引導組采用Terason T3000 超聲診斷儀，高頻探頭常規(guī)消毒，涂無菌超聲耦合劑，罩一次性無菌保護套。于腹股溝韌帶中點下2 cm 位置涂無菌超聲耦合劑，探頭輕放此區(qū)域，定向標志指向患者內(nèi)側(cè)，屏幕探頭定向標志于屏幕右側(cè)，做橫軸切面掃描。超聲橫切面見兩相鄰類圓形無回聲區(qū)，分別為外側(cè)股動脈(屏幕的左上側(cè)，直徑小、圓形)，內(nèi)側(cè)股靜脈(屏幕的右下側(cè)，直徑大、橢圓形)。超聲探頭略施加壓力，股動脈無塌陷，且搏動明顯，股靜脈則明顯塌陷。超聲醫(yī)生橫向固定探頭，術者持針緊貼探頭下方輕壓皮膚，觀察屏幕上皮膚的受壓部位，移動針頭到股靜脈正上方，從探頭下方 0.5～1 cm，與皮膚呈 30°～45°指向臍部負壓進針。一邊進針一邊上提抖動針尖，便于觀察針尖突破組織時針尖的位置。當針尖靠近股靜脈時，可見針尖將股靜脈擠壓變形。當針尖突破血管壁時，可回抽暗紅色血液。撤走超聲探頭，置入導絲、擴皮器擴皮、置入導管，撤出導絲、縫合固定導管。

1.4觀察指標一針穿刺的成功例數(shù)(穿刺針首次穿刺即見血并置管成功，無反復穿刺或?qū)Ыz無法順利置入)、二次穿刺的成功例數(shù)、置管時間(從消毒到置管結(jié)束、縫合固定敷料覆蓋)、并發(fā)癥(如誤穿動脈、動靜脈瘺、局部血腫、腹膜后出血)發(fā)生的例數(shù)。如患者穿刺超過2次或置管時間大于50 min，則判斷為穿刺不成功，改由上級醫(yī)師完成置管。

2 結(jié) 果

超聲引導組置管成功率、一次性置管成功率明顯高于盲法組(P<0.05)；平均置管時間顯著少于盲法組(P<0.05)；并發(fā)癥(如誤穿動脈、動靜脈瘺、局部血腫、腹膜后出血)發(fā)生率低于盲法組(P<0.05)。見表 2。

表2各組置管成功率、平均置管時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

組別n置管成功率[n(%)]一次二次總成功率平均置管時間(x±s,min)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]超聲引導組3621(58.3)*7(19.4)28(77.7)*12.5±1.8*2(5.6)*盲法組368(22.2)5(13.9)13(36.1)21.3±2.96(16.7)與盲法組比較, *P<0.05

3 討 論

臨時性血管通路主要用于危重患者搶救或急需進行血液凈化療法的患者，其主要適應證為急性腎功能衰竭、連續(xù)性腎臟替代治療等。臨時性血管通路主要包括：經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管、動脈或大靜脈直接穿刺及動靜脈外瘺。經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管的插管部位主要有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈。其中股靜脈穿刺置管是最簡單、最安全的建立血管通路的方法，一般醫(yī)師和透析護士均易掌握，尤其適用于初學者[3-4]。同其他操作技術一樣，股靜脈置管也需要反復練習才能達到熟練的程度，這個反復練習的過程就是其最初學習階段，稱之為股靜脈置管的學習曲線。學習曲線是指在持續(xù)的學習過程中，逐漸完成，從而能夠熟練掌握某項操作技術的過程，一般分為快速上升期和平臺期兩個不同的階段，其中平臺期表示該學習者對該項操作技術的掌握程度達到或接近達到相對成熟的穩(wěn)定的狀態(tài)。學習曲線的評價指標包活技術操作的時間長短，以及操作成功率，操作并發(fā)癥發(fā)生率等[5]。

盲法股靜脈置管雖然操作簡單，但是對于缺乏經(jīng)驗的新手來說，由于患者肥胖、血容量不足、血管變異等情況,穿刺往往難以一次成功，或者穿刺順利，但導絲、導管置入困難。股靜脈置管的近期并發(fā)癥有局部血腫、誤穿動脈、動靜脈瘺等，新手操作失敗率高達21%～28%[6]。傳統(tǒng)盲法操作具有盲目性，初學者需要較長的學習曲線。超聲引導技術目前臨床應用廣泛，可視化影像學技術使股靜脈穿刺置管更加安全有效[7]，超聲可以辨認股三角內(nèi)血管、神經(jīng)的空間結(jié)構(gòu)，清晰顯示動靜脈之間的關系，準確定位穿刺點，引導穿刺針進針方向，引導導絲和導管進入血管，初學者可以進行可視化穿刺置管，大大提高了穿刺操作的準確性和安全性[8]。有研究表明對疑難危重患者在超聲引導下行深靜脈置管穿刺所需時間、成功率及誤傷動脈、胸膜的概率等均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法[9]，可有效提高穿刺置管的成功率、減少穿刺次數(shù)、平均置管時間和并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果超聲引導組穿刺成功率、一次穿刺成功率明顯高于盲組，平均置管時間少于傳統(tǒng)盲組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。研究證明超聲引導可有效縮短無經(jīng)驗的新手學習股靜脈置管的學習曲線，是初學者學習股靜脈置管的一條高效、安全的學習路徑。