張藝 朱宏亮 張江濤 張婷婷 申騰飛 劉江林

【摘要】外傷所致慢性硬膜下血腫在當(dāng)前的法醫(yī)鑒定工作中較為常見，該血腫的發(fā)生、發(fā)展較為緩慢、隱蔽，且有一較長(zhǎng)時(shí)間的無典型癥狀和體征的間歇期，28日至124日不等，臨床上確診的時(shí)間晚于頭部的受傷時(shí)間，血腫的發(fā)現(xiàn)與頭部外傷之間是否存在因果關(guān)系等問題，常常成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，本文針對(duì)以下2例外傷后慢性硬膜下血腫的案例從外傷時(shí)間、臨床癥狀、CT的變化、非外傷性因素的有無等方面進(jìn)行分析與討論。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)臨床學(xué)；慢性硬膜下血腫

1 簡(jiǎn)案資料

案例1：某男，54歲，因“車禍傷致左側(cè)頸肩部疼痛伴麻木5小時(shí)”于2016年11月28日入院。查體：BP110/80mmHg，行頭顱CT示左額顳部少量硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。頸椎CT示頸2/3、3/4、4/5、5/6椎間盤突出，壓迫硬膜囊前緣。胸部CT示左側(cè)第1肋骨骨折。醫(yī)院予頸部制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。診斷：1.頸椎?。ɑ旌闲停?；2.顱腦外傷：2.1左側(cè)額顳部硬膜下出血；2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.左側(cè)第1肋骨骨折。2017年02月24日被鑒定人因“車禍傷致頭痛2+月”再次入院。查體：意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分，雙側(cè)瞳孔正圓等大，對(duì)光反射靈敏，余（一）。輔助檢查：甘油三酷、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白（在正常范圍）。頭顱CT示左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫。醫(yī)院予行“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”。術(shù)中見硬膜下有一血腫包塊，切開見大量暗紅色血腫涌出。診斷：左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫。于2017年06月20日行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：步入檢查室，神清，左側(cè)顳部頭皮見一縱形手術(shù)縫合疤痕。四肢肌力及肌張力正常，各大關(guān)節(jié)活動(dòng)未見明顯受限。影像資料：2016年11月28日頭顱CT示左額顳部少量硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，未見明顯腦萎縮征象。2017年02月22日頭顱CT示左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫。2017月06月20日頭顱CT示左側(cè)頂骨孔狀缺損，余腦內(nèi)未見明顯異常。2017年。月21日頭顱MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)前后交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈走行稍扭曲，未見明顯狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損。

案例2：某男，48歲，2017年02月巧日被鑒定人因“車禍傷致全身多處疼痛，伴左小腿創(chuàng)口出血1小時(shí)”入院。查體：左小腿中段前側(cè)見外傷創(chuàng)口，活動(dòng)出血，腫脹明顯，可捫及明顯骨擦感、聞及骨擦音。醫(yī)院予行“左脛腓骨骨折復(fù)位外固定支架固定術(shù)”。診斷左脛腓骨粉碎性骨折。2017年04月18日被鑒定人因“車禍傷后頭痛2月”再次入院。BP116/82mmHg，輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，疑腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。血糖5.31mmol/L；凝血功能及血小板正常。醫(yī)院予行“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”，術(shù)中見硬膜下有一血腫包膜，繼續(xù)切開包膜，見大量醬油色液體涌出。診斷：1、右側(cè)慢性額顳頂部硬膜下血腫；2，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；3，左下肢骨折外固定支架術(shù)后。于2017年08月18日行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：步入檢查室，神清，右顳頂部及左小腿可見術(shù)后瘢痕，左側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)稍受限。輔助檢查：甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白（在正常范圍）；總膽固醇5.75mmol/L（參考范圍：0-5.6mmol/L）。影像資料：2017年02月巧日頭顱CT示顱內(nèi)未見確切出血灶，未見明顯腦萎縮征象。2017年04月18日頭顱CT示右側(cè)額顳頂部硬膜下見片狀、帶狀不規(guī)則等密度、稍高密度影，邊界不清，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓向左側(cè)移位，中線結(jié)構(gòu)明顯向左側(cè)移位（考慮右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫）。2017年09月15日頭顱MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)前后交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈走行稍扭曲，未見明顯狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損。

2 討論

案例1中被鑒定人蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)第1肋骨骨折等符合2016年11月28日交通事故所形成。被鑒定人于2016年11月28日行頭顱CT示左額顳部少量硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。于2017年。月22日行頭顱CT示左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫。醫(yī)院診斷為左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，具有手術(shù)指征，并行“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”。

案例2中被鑒定人左脛腓骨粉碎性骨折符合2017年02月15日交通事故所形成。被鑒定人于2017年04月18日行頭顱CT示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓向左側(cè)移位，中線結(jié)構(gòu)明顯向左側(cè)移位。醫(yī)院診斷為“右側(cè)慢性額顳頂部硬膜下血腫”，具有手術(shù)指征，并行“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”。

慢性硬膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭部外傷史，尤其是前額或枕后著力；腦組織因萎縮在顱內(nèi)的移動(dòng)空間增大，使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血；出血聚集于硬膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)形成包膜[1]。包膜一般是在傷后7-10天開始出現(xiàn)，2周左右形成完整囊壁，此后隨血腫的逐漸增大而出現(xiàn)臨床癥狀[2]。

慢性硬膜下血腫是指?jìng)?周以上出現(xiàn)臨床癥狀者。文獻(xiàn)報(bào)道，慢性硬膜下血腫常發(fā)生在傷后28-124天，平均約66天。影像學(xué)表現(xiàn)為等密度或低密度新月形改變。慢性硬膜下血腫的發(fā)生病因，絕大多數(shù)患者有輕微頭部外傷史。無外傷史的慢性硬膜下血腫十分少見，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病及老年性腦萎縮有關(guān)[2]。

根據(jù)以上2例硬膜下血腫的發(fā)生、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)來看，符合慢性硬膜下血腫。送檢鑒定資料表明，被鑒定人血小板、凝血功能、血糖等均在正常范圍，血脂基本正常，且未見被鑒定人傷前存在高血壓等腦血管疾病史證據(jù)。送檢受傷當(dāng)日頭顱CT未見被鑒定人存在明顯老年性腦萎縮。送檢頭顱MRA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)前后交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈走行稍扭曲，未見明顯狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損。

故在經(jīng)查證被鑒定人受傷當(dāng)日交通事故中存在頭部外傷，且本次外傷后沒有再次頭部外傷的情況下，被鑒定人慢性硬膜下血腫與本次外傷之間存在直接因果關(guān)系。

案例1參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中5.1.3 e）條之規(guī)定，被鑒定人2016年11月28日交通事故所致?lián)p傷屬于輕傷一級(jí)。參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中5.10.18）條，被鑒定人屬于十級(jí)傷殘。

案例2參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中5.1.3 e）條、5.9.3 e）條之規(guī)定，被鑒定人2017年02月15日交通事故所致?lián)p傷屬于輕傷一級(jí)。參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中5.10.1 8）條，被鑒定人屬于十級(jí)傷殘。

對(duì)于慢性顱內(nèi)血腫的鑒定，要關(guān)注以下內(nèi)容：外傷、有無高血壓、血小板、凝血功能、腦萎縮、腦血管病變等；所以NIRA檢查是必須的。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)（第5版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016（55）.

[2]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014（67）.