林彬 徐敬 馮德廣 王鋒 王佳祥

【摘要】目的：對(duì)比微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)和傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)的臨床分析以及對(duì)肺功能的影響。方法：選取我院2015年1月至2016年1月期間收治的88例風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變患者作為本研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表的方法分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=44），其中對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)觀察組患者實(shí)施微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療，分別對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及肺功能進(jìn)行比較。結(jié)果：經(jīng)比較，觀察組患者的術(shù)后胸液總引流量和住院天數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)無顯著差異（P>0.05）；觀察組手術(shù)前后的用力肺活量（FVC）、1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣峰流速（PEF）不顯著，而對(duì)照組差異較為顯著（P<0.05）；同時(shí)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變的創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，安全性較高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)患者的肺功能影響更小，因而值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)；傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)；二尖瓣狹窄病變；肺功能

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是心血管內(nèi)科疾病中較為常見的瓣膜病，其可以誘發(fā)房顫、血栓、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害了人們的健康和生活質(zhì)量。因瓣葉明顯增厚，粘連甚至鈣化，因而導(dǎo)致大部分患者需要換瓣膜進(jìn)行治療。以往在臨床中，針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的治療多采用傳統(tǒng)的胸正中切口入路，其雖然可以方便顯露，且具有較為明顯的治療效果，但是此類手術(shù)的切口創(chuàng)傷大，以及術(shù)后導(dǎo)致的并發(fā)癥較多，因而具有一定的局限性價(jià)[1-2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升和發(fā)展，微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)在治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病中得到了越來越多的應(yīng)用，其與傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)相比較，可在確保手術(shù)療效的前提下最大程度的減少手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后疼痛，縮短了手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，符合美學(xué)要求降[3-4]。本研究通過對(duì)比微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)和傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)的療效，旨在為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的治療提供更多的臨床意見和選擇，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2016年1月期間收治的88例風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變患者作為本研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心電圖及心臟彩超等相關(guān)診斷確診為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；（2）均無左房血栓及三尖瓣中度以上返流（3）對(duì)本次研究知情同意等。同時(shí)排除右側(cè)胸腔粘連、中度以上肺功能損傷及重度肺動(dòng)脈高壓的禁忌癥等。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表的方法分為觀察組和對(duì)照組各44例，其中觀察組中包括男性30例，女性14例，平均年齡（51.20±4.47）歲，單純性二尖瓣狹窄10例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全34例；對(duì)照組中包括男性28例，女性16例，平均年齡（49.99±4.68）歲，單純性二尖瓣狹窄12例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全犯例。經(jīng)比較，兩組患者的配對(duì)因素（性別、年齡等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施經(jīng)胸正中切口換瓣。對(duì)觀察組患者實(shí)施微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)，方法如下：全麻后雙腔氣管插管，取右胸墊高30度。分別右頸靜脈，右股動(dòng)脈和股靜脈插管。自右鎖骨中線第4肋間沿乳房下緣行弧形入路切口，長約8cm。逐層切開皮膚和肌肉，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸后改為左側(cè)單肺通氣。于隔神經(jīng)前2cm處行縱向切開心包以顯露心臟；右側(cè)腋中線第3肋間做1.5cm切口以放置阻斷鉗。轉(zhuǎn)體外循環(huán)，經(jīng)側(cè)孔放置阻斷鉗，阻升主動(dòng)脈后罐注心臟停跳液。經(jīng)左心房切口，心房拉鉤牽拉并顯露二尖瓣，而后切除病變瓣膜，置換AP360雙葉機(jī)械瓣或生物瓣，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及肺功能進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量測量結(jié)果資料使用x±s表示，兩組之間差異的比較使用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

經(jīng)比較，觀察組患者的胸液引流量和住院天數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)無顯著差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者的肺功能情況

觀察組患者之間的肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，對(duì)照組患者治療前后差異顯著（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著（P>0.05）。見表1。

3 討論

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是心血管外科疾病中較為常見的瓣膜病，通常病程較長且復(fù)雜，其可以誘發(fā)房顫、血栓、腦梗塞等較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，且易致使患者的體內(nèi)長期肺淤血和水腫，損傷到肺功能，嚴(yán)重危害了人們的健康和生活質(zhì)量。目前，臨床中針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變的治療通常采用瓣膜置換手術(shù)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)因會(huì)破壞到胸廓的完整性、體外循環(huán)機(jī)、肺部感染、手術(shù)切口疼痛等，因而致使患者手術(shù)后的肺功能顯著下降。而微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)由于需在體內(nèi)的胸壁處進(jìn)行打孔，導(dǎo)致術(shù)中肺萎縮，同時(shí)還會(huì)損傷到胸膜，加之該手術(shù)需要在胸腔內(nèi)置入引流管，理論上會(huì)進(jìn)一步加重肺功能損傷。因而有學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響患者的肺功能。

在本研究中，筆者通過對(duì)收治的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變患者分別實(shí)施了傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)和微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)后，微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)組的患者之間的肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)組患者治療前后差異顯著（P<0.05），因此筆者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)并未加重對(duì)肺功能的影響，甚至小于傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)對(duì)患者的影響，與上述學(xué)者的理論研究不一致。臨床中認(rèn)為微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)不僅具備了切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)勢，因而目前己在多家開展實(shí)施，并日臻完善。借鑒國內(nèi)外研究進(jìn)展和成果，結(jié)合本單位實(shí)際可以發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)經(jīng)右側(cè)前外側(cè)小切口入路，其優(yōu)勢比腋下小切口和胸骨下段小切口的可以在直視下完成手術(shù)，更加顯露手術(shù)視野，以及方便手術(shù)操作。本研究通過分析微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的安全性發(fā)現(xiàn)，與實(shí)施傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)的對(duì)照組而言，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與對(duì)照組雖然無顯著差異，但觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，由此可以說明微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)的安全性較高，本研究的結(jié)果亦顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)無顯著差異，分析原因主要為微創(chuàng)入路開胸、顯露及體外循環(huán)的建立較為耗時(shí)，且由于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)技術(shù)要求高，術(shù)者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)器材需要一定時(shí)間的磨合，且需要一定的適應(yīng)時(shí)間和學(xué)習(xí)曲線。同時(shí)，觀察組患者的胸液引流量和住院天數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)不需切斷胸骨和肋骨，保持了胸廓的穩(wěn)定性，可以減少患者的痛苦，且因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥較少，進(jìn)而縮短了患者住院時(shí)間。此外，微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)雖然療效顯著，且安全性較高，但是該手術(shù)的適應(yīng)證和病理選擇需嚴(yán)格把握，如該手術(shù)術(shù)中僅為左側(cè)單肺通氣，從安全性分析，中度以上肺功能損傷者不宜實(shí)施此類手術(shù)等。因而筆者認(rèn)為應(yīng)該綜合考慮再實(shí)施針對(duì)性的手術(shù)方案。

綜上所述，微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變的創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，安全性較高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)患者的肺功能影響更小，因而值得臨床推廣應(yīng)用。

（通訊作者：徐敬）

參考文獻(xiàn)

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