沈春瑾　石哲群　高素玲　余亮科　耿麗華

〔摘要〕 目的 研究接受大劑量類(lèi)固醇治療的風(fēng)濕性疾病患者并發(fā)類(lèi)固醇性糖尿?。╯teroid diabetes mellitus， SDM）的比例以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。方法 本研究是回顧性研究，選取住院接受類(lèi)固醇治療的風(fēng)濕性疾病患者55例，均在早餐后口服30～60 mg/d強(qiáng)的松龍，并持續(xù)超過(guò)2周。以每餐前與餐后2 h 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖濃度作為SDM診斷依據(jù)，按是否患有SDM而將之分為SDM組33例及非SDM組22例。同時(shí)比較兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、強(qiáng)的松龍累計(jì)用藥劑量以及每天用藥量、療程及血清膽固醇和甘油三酯濃度。結(jié)果 SDM組午餐后2 h血糖濃度都大于或等于11.1 mmol/L，平均值為13.1 mmol/L。午餐后2 h的血糖濃度檢測(cè)敏感度被認(rèn)為100%。SDM組在每個(gè)測(cè)量點(diǎn)的血糖濃度高于非SDM組（P<0.01）。SDM組平均年齡明顯高于非SDM組（P<0.05），接受強(qiáng)的松龍治療后的膽固醇濃度亦明顯高于非SDM組（P<0.05）。兩組間體質(zhì)量指數(shù)、強(qiáng)的松龍累計(jì)用藥劑量以及每天用藥量、療程、甘油三酯濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 午餐后2 h監(jiān)控血糖濃度可以有效地檢測(cè)SDM，且午餐后高血糖濃度、高齡及高血膽固醇與風(fēng)濕性疾病患者SDM的發(fā)生密切相關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病；類(lèi)固醇糖尿病；類(lèi)固醇劑量；午餐后高血糖；風(fēng)險(xiǎn)因素

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R255.4；R587.1 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.06.020

〔Abstract〕 Objective To study the frequency of steroid-induced diabetes mellitus （SDM） and the related risk factors in patients with rheumatic disease who receive high doses of steroids. Methods A retrospective study was used for 55 patients with rheumatic disease treated in our hospital. The patients were orally taken prednisolone 30-60 mg/day after breakfast and the therapy course was for more than 2 weeks. Glucose concentrations （hereafter Glu）， as the SDM diagnostic basis， were detected for 6 times in each day， i.e. immediately before and 2 hours after each meal. The patients were assigned into two groups： SDM group （33 patients） and non-SDM group （22 patients）. Meanwhile their ages， body mass indexes， duration of therapy， cumulative total and daily doses of prednisolone， triglyceride concentrations and serum cholesterol between two groups were compared. Results The concentration of 2-hour blood glucose after lunch of SDM group was greater than or equal to 11.1 mmol/L， the average 13.1mmol/L. The detection sensitivity of 2-hour glucose after lunch was 100%. Glucose at each time point in SDM group was higher than that in non-SDM group in each detection （P<0.01）. The mean age in SDM group was significantly higher than that in non-SDM group （P<0.05）. Cholesterol concentration of patients after treated with prednisolone in SDM group was significantly than that in non-SDM group （P<0.05）. The body mass indexes， cumulative total and daily doses of prednisolone， and triglyceride between two groups were not statistically different （P>0.05） Conclusion The detection of 2-hour glucose after lunch is effective to diagnose SDM in patients with rheumatic disease. High postprandial hyperglycemia， high age， and high hypercholesterolemia are closely related to the occurrence of SDM in rheumatic patients

〔Keywords〕 diabetes mellitus； steroid-induced diabetes mellitus； doses of steroids； high postprandial hyperglycemia； risk factors

類(lèi)固醇類(lèi)藥物被廣泛應(yīng)用于多種疾病，其抗炎作用在風(fēng)濕性疾病的臨床治療中占有重要地位，此類(lèi)患者經(jīng)常常年服用高劑量的類(lèi)固醇藥物，這些藥物每天早餐后服用1次，以符合類(lèi)固醇激素分泌的自然生理周期。但是類(lèi)固醇也具有多種副作用，最常見(jiàn)的就是類(lèi)固醇過(guò)量可損害機(jī)體血糖調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病或既患的糖尿病加重[1]。由類(lèi)固醇誘發(fā)的非正常血糖代謝被稱(chēng)為類(lèi)固醇糖尿?。╯teroid diabetes mellitus，SDM）[2]。在臨床中，類(lèi)固醇糖尿病是一個(gè)普遍且具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。然而，在大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)該問(wèn)題的診斷和治療并沒(méi)有引起足夠重視。高血糖會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，延緩創(chuàng)傷愈合，增加感染概率，以及導(dǎo)致死亡率增高。面對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該隨時(shí)監(jiān)控SDM的發(fā)生并對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)治療。SDM可影響空腹血糖也可影響餐后血糖[3]。如果只根據(jù)空腹血糖診斷SDM，那么在服用大劑量類(lèi)固醇后患SDM的比例為46%。之前的報(bào)道曾表明，如果檢測(cè)餐后血糖，這個(gè)比率會(huì)更高。在日本的一項(xiàng)關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的合作研究表明70%以上的糖尿病是根據(jù)餐后血糖濃度診斷的[4]。據(jù)我們所知，國(guó)內(nèi)的研究極少關(guān)注接受高劑量類(lèi)固醇病人的餐后血糖濃度，本研究擬檢測(cè)空腹血糖和任意血糖濃度，同時(shí)還將研究在這些病人中導(dǎo)致SDM的其他風(fēng)險(xiǎn)因素，為研究SDM臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選自2014.1至2016.12在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院接受類(lèi)固醇治療病人55例，年齡21～73歲。原發(fā)病為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎16例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡17例，多發(fā)性硬化癥5例，多肌炎6例，白塞病4例，變應(yīng)性肉芽腫2例，系統(tǒng)性血管炎5例。各種疾病診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）早餐后服用強(qiáng)的松龍30～60 mg/d并超過(guò)2周；（2）根據(jù)熱量要求接受醫(yī)院的正常食譜；（3）沒(méi)有糖尿病史，沒(méi)有糖尿病藥物治療史或是家族性糖尿??；（4）沒(méi)有接受抗高血糖藥、抗高血脂藥、噻嗪類(lèi)利尿劑、？茁阻滯劑或是免疫抑制劑，以保證除去類(lèi)固醇之外無(wú)影響血糖濃度的其他藥物；（5）接受與強(qiáng)的松龍相符合的藥物治療。

1.3 SDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

既往無(wú)糖尿病史，在運(yùn)用激素治療過(guò)程中出現(xiàn)血糖升高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)即糖尿病癥狀加隨意血糖濃度（不考慮上次進(jìn)食時(shí)間的任意時(shí)相血糖）≥11.1 mmol/L或空腹血糖濃度（禁食至少8 h）≥7.0 mmol/L。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

每天檢測(cè)三餐前與餐后2 h 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖濃度。根據(jù)空腹血糖濃度或任意血糖濃度，將所有樣本按是否患有SDM而分為兩組，SDM組33例，非SDM組22例，并評(píng)定SDM檢測(cè)時(shí)的敏感度。除此還比較了兩組的6個(gè)測(cè)量點(diǎn)的血糖濃度，兩組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)、強(qiáng)的松龍累計(jì)用藥劑量以及每天用藥量、療程、服用強(qiáng)的松龍前后血清膽固醇和甘油三酯濃度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，t檢驗(yàn)，使用圖凱檢測(cè)法分析6個(gè)測(cè)量點(diǎn)的血糖濃度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)量點(diǎn)血糖濃度變化及敏感性

通過(guò)對(duì)55例接受強(qiáng)的松龍治療的病人6個(gè)測(cè)量點(diǎn)的血糖濃度的變化分析，顯示午餐后2 h的平均血糖含量為6個(gè)檢測(cè)點(diǎn)中最高（13.1 mmol/L），見(jiàn)圖1。其中根據(jù)4個(gè)檢測(cè)點(diǎn)（早餐前，早餐后2 h、午餐后2 h及晚餐后2 h）33例被最終診斷為SDM，其午餐后2 h血糖濃度都大于11.1 mmol/L。對(duì)于診斷SDM來(lái)說(shuō)，午餐后2 h的血糖濃度檢測(cè)敏感度被認(rèn)為100%。其次是晚餐后2 h為第二高診斷率72.7%。早餐前空腹血糖對(duì)診斷SDM無(wú)意義，因?yàn)?5例中的52例均血糖正常，見(jiàn)表1。

2.2 SDM組和非SDM組病人血糖曲線(xiàn)比較

兩組病人日常血糖濃度變化情況，通過(guò)圖2可以看出，兩組病人在早餐前血糖濃度相同或相近，之后兩組病人血糖均開(kāi)始升高，但SDM組血糖濃度升高明顯高于非SDM組，在早餐后2 h測(cè)量時(shí)，SDM組已經(jīng)升至8.5 mmol/L，而非SDM組血糖濃度只有5.6 mmol/L。至午餐前測(cè)量，兩組血糖濃度均無(wú)明顯變化，非SDM組血糖甚至出現(xiàn)輕微下降。但是之后兩組血糖濃度均有明顯上升，午餐后2 h測(cè)量時(shí)，SDM組血糖濃度（17.2 mmol/L）已經(jīng)明顯高于非SDM組（8.1 mmol/L）（P<0.01）。之后二者血糖濃度均下降明顯，晚餐前測(cè)量數(shù)據(jù)顯示SDM組血糖（12.2 mmol/L）濃度仍然高于非SDM組（7.2 mmol/L）。通觀全天血糖濃度變化，SDM組在每個(gè)測(cè)量點(diǎn)的血糖濃度高于非SDM組（P<0.01），兩組變化曲線(xiàn)基本一致，但SDM組始終高于非SDM組（P<0.01），且上升速度更快。見(jiàn)圖2。

2.3 兩組的基本情況和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)比較

SDM組平均年齡明顯高于非SDM組（P<0.05），接受強(qiáng)的松龍治療后的膽固醇濃度明顯高于非SDM組（P<0.05）。兩組間體質(zhì)量指數(shù)、強(qiáng)的松龍累計(jì)用藥劑量以及每天用藥量、療程及甘油三酯濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

強(qiáng)的松龍可降低血糖利用率，加速蛋白質(zhì)變性，加劇脂類(lèi)分解產(chǎn)生氨基酸和甘油，并最終導(dǎo)致血糖濃度升高。正常情況下強(qiáng)的松龍?jiān)谘褐谐^(guò)90%會(huì)可逆性地附著于血液蛋白質(zhì)上，只有非附著的部分會(huì)進(jìn)入細(xì)胞參與各種活動(dòng)。在正?；蚴菑?qiáng)的松龍低濃度時(shí)，大部分藥物會(huì)附著于蛋白質(zhì)。在高濃度時(shí)，強(qiáng)的松龍量超過(guò)蛋白質(zhì)可攜帶量，就會(huì)有大量藥物處于自由狀態(tài)，基于這些原因，接受高劑量類(lèi)固醇治療的病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不正常的血糖耐受性。本研究表明，所有SDM的病人在相同取樣時(shí)間都顯示了午餐后高血糖（≥11.1 mmol/L）。如果沒(méi)有檢測(cè)午餐后血糖，則無(wú)法診斷大部分SDM。因此，午餐后血糖濃度應(yīng)該被用于診斷接受高劑量強(qiáng)的松龍的風(fēng)濕性疾病病人并發(fā)SDM的診斷[6]。

一些研究者曾說(shuō)，在II型糖尿病并未接受抗高血糖藥物的病人中，午餐后血糖濃度類(lèi)似于早餐或晚餐后血糖濃度。然而，本研究表明SDM午餐后血糖平均濃度在所有餐后血糖濃度中最高[7]。盡管最高血糖濃度出現(xiàn)的平均時(shí)間為口服后1.3 h，強(qiáng)的松龍的半衰期為口服后2.2 h，但是藥物可能在一天中都保持活力。多數(shù)研究已經(jīng)表明餐后高血糖是導(dǎo)致死亡的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，并與心血管疾病緊密相關(guān)，此外，另一個(gè)研究表明，急性高血糖癥（>15.0mmol/L）明顯導(dǎo)致血小板凝結(jié)和血液粘稠度的增高，這被認(rèn)為是心血管疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。在本研究中，55例患者中有33例并發(fā)了餐后高血糖，24例的最高血糖濃度大于15.0 mmol/L。

曾有報(bào)道，在接受高劑量類(lèi)固醇超過(guò)1年的病人中，高齡和類(lèi)固醇的積累劑量被認(rèn)為是并發(fā)SDM的風(fēng)險(xiǎn)因素。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)的松龍累積劑量在SDM組和非SDM組中存在差別。這些結(jié)果表明積累的類(lèi)固醇劑量至少在病人接受高劑量短期類(lèi)固醇治療情況下與SDM是不相關(guān)聯(lián)。與之前研究類(lèi)似，我們也認(rèn)為高齡是SDM的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。有些研究稱(chēng)高齡是糖尿病的危險(xiǎn)因素之一[8]，可能是部分胰腺細(xì)胞對(duì)肝糖產(chǎn)物的敏感性降低。這些機(jī)制可以解釋為什么在老年時(shí)易并發(fā)SDM。我們還觀察到在SDM與非SDM組中，強(qiáng)的松龍治療后血膽固醇濃度存在明顯不同。在接受類(lèi)固醇治療前，兩組中的膽固醇的濃度具有可比性。這些結(jié)果表明，高膽固醇是由強(qiáng)的松龍引起的。很多II型糖尿病患者同時(shí)膽固醇濃度也高[9]。在這些病人中，餐后脂蛋白質(zhì)的形成被認(rèn)為是由餐后高血糖引起的，長(zhǎng)期類(lèi)固醇治療也會(huì)導(dǎo)致高膽固醇，SDM組的膽固醇濃度高于非SDM組。因此，除去高血糖，高膽固醇也被認(rèn)為是心腦血管疾病和糖尿病患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。

盡管本研究樣本比較小，但是研究結(jié)果明確表明高劑量強(qiáng)的松龍會(huì)增加患II型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在老年。餐后高血糖濃度、高齡和高血膽固醇（此三者也是心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素）之間的緊密聯(lián)系是風(fēng)濕性疾病病人并發(fā)SDM的一個(gè)特征。為此，為了診斷SDM并在早期開(kāi)展治療，我們建議對(duì)所有接受高劑量類(lèi)固醇治療的病人午餐后2 h血糖濃度進(jìn)行檢測(cè)。這些結(jié)論應(yīng)該可為這些病人的治療提供有用的信息。

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（本文編輯 馬 薇）