張娟　王應(yīng)軍　彭宏　劉海玲

〔摘要〕 目的 探討熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)應(yīng)用于腦梗死后肩手綜合征患者的臨床效果。方法 抽取本院60例中風(fēng)后肩手綜合征患者，隨機分為A、B、C三組，每組各20例，A組進行熱敏灸治療，B組采用PNF技術(shù)治療，C組采用熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)治療，觀察各組患者治療前、治療2個月后（全部療程結(jié)束時）2個時點偏癱上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分（MBI）等的改善情況。結(jié)果 治療后，三組患者的Fugl-meyer上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分均較治療前顯著增加（P<0.01），C組較A、B組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床研究證實，兩種治療方法在治療中風(fēng)后肩手綜合征方面都有一定的效果，但是兩組治療方法聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效更明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 腦梗死；肩手綜合征；熱敏灸；PNF技術(shù)

〔中圖分類號〕R246；R743.3 〔文獻標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.016

Effect of Heat-Sensitive Moxibustion Combined with PNF Technology on Shoulder-Hand

Syndrome after Cerebral Infarction

ZHANG Juan， WANG Yingjun*， PENG Hong， LIU Hailing

（Ningxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningxiang， Hunan 410600， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical effect of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology on shoulder-hand syndrome after Cerebral Infarction. Methods Sixty selected patients with shoulder-hand syndrome after cerebral infarction were randomly divided into group A， group B and group C， with 20 patients in each group. Group A was given heat-sensitive moxibustion， group B was treated with PNF technology， and group C was given therapy of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology. The Fugl-Meyer motor function assessment， VAS scores and index of activity of daily life in the three groups at two time points before treatment and after teatment for 2 months were observed. Results After treatment， the Fugl-Meyer motor function assessment， VAS scores and index of activity of daily life in the three groups were improved significantly than before treatment （P<0.01）. The improvement in group C was more significant than those in group A and group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinical studies show that both treatments have a certain effect in the treatment of shoulder-hand syndrome after cerebral infarction， but the combination therapy of the two treatment methods has more obvious clinical effect.

〔Keywords〕 cerebral infarction； shoulder-hand syndrome； heat-sensitive moxibustion； PNF technology

肩手綜合征是腦梗死后較常見的并發(fā)癥之一，目前發(fā)生率高至12.5%～70%[1]。疼痛的癥狀貫穿其預(yù)后、康復(fù)的始終，極為嚴(yán)重地影響了腦梗死患者康復(fù)的效果，如不經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療，發(fā)展至晚期患手甚至可能會出現(xiàn)特征性的畸形，手部運動功能也將會永久的喪失，這不僅給患者帶來了極大的痛苦，也給患者和家屬的日常生活帶來了相當(dāng)大的不便。近來，本課題組采用熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]執(zhí)行；肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國康復(fù)研究中心的標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）有神經(jīng)系統(tǒng)的疾??；（2）肩部、手部的疼痛以單側(cè)為主；（3）患側(cè)局部的皮溫升高，皮膚潮紅；（4）患側(cè)手指現(xiàn)屈曲態(tài)，活動受限；（5）除外因感染、局部外傷、周圍血管病等造成的手部疼痛、水腫。

1.2 一般資料

選取的研究對象均為2017年2月至2017年9月我院針灸科住院部及門診治療的患者，共計60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為A、B、C 3組，每組各20例。A組中，男性9例，女性11例；年齡最小40歲，最大82歲，（60±9）歲；病程最短者18 d，最長達120 d，（70.2±38.4）d；B組中，男性10例，女性10例；年齡最小的39歲，最大的81歲，（59±13）歲；病程最短的17 d，最長達128 d，（71.4±40.2）d；C組中，男性11例，女性9例；年齡最小者41歲，最大達83歲，（62±10）歲；病程最短16 d，最長為132 d，（71.4±40.2）d。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。入選的患者在進行治療前，研究人員均對其進行了詳細告知，并同時簽署知情同意書。

1.3 治療方法

3組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理，如：調(diào)整血壓，降血糖、改善腦循環(huán)、降脂、抗血小板聚集等治療，并同時接受四海之腧取穴法針刺治療[4]。

1.3.1 A組（熱敏灸組） （1）材料：熱敏灸條（河南南陽宛北艾絨廠，規(guī)格：1.8 cm×20 cm）；（2）熱敏化腧穴的探尋方法具體參照《熱敏灸實用讀本》[5-6]；（3）腧穴熱敏化艾灸治療：控制治療室室內(nèi)溫度在24～30 ℃，患者采取健側(cè)臥位，操作者手持3根熱敏灸條，針對所探尋到的熱敏化腧穴進行懸灸，期間詢問患者灸感，根據(jù)患者的感覺不斷調(diào)整艾條與皮膚之間的距離，保持適宜的熱度，根據(jù)患者自身感覺以判斷灸量是否充足，待熱敏化現(xiàn)象消失則停灸，操作結(jié)束。

1.3.2 B組（PNF技術(shù)組） 操作方法參考《實用PNF治療》[7-8]，治療師給予患者屈曲—外展—外旋、屈曲—內(nèi)收—外旋、伸展—內(nèi)收—內(nèi)旋、伸展—外展—內(nèi)旋等模式訓(xùn)練；具體治療過程：手法接觸，對關(guān)節(jié)進行快速的牽拉，給予簡明的口令指示患者發(fā)力，啟動，緩慢逆轉(zhuǎn)，治療師將手放在最佳施阻位置分別給予兩個方向相反的阻力以阻止運動產(chǎn)生，即做交替的等張運動，在肩胛骨訓(xùn)練技巧上，治療師將兩手分別放置在患者肩鎖關(guān)節(jié)及肩胛下角的肱骨干，給予45°對角線方向運動阻力，通過所給的阻力刺激患者肢體與阻力相對抗的靜力性收縮，即節(jié)律性穩(wěn)定，并根據(jù)患者情況進一步訓(xùn)練主動肌和拮抗肌交替地做等張收縮，同樣是完成肩關(guān)節(jié)部位對角線的四個方向訓(xùn)練，操作過程中為激活關(guān)節(jié)肌肉，可配合適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)擠壓，每日共訓(xùn)練約1 h。

1.3.3 C組（熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)組） （1）熱敏灸治療操作方法同A組；（2）PNF技術(shù)操作方法同B組；（3）采用熱敏灸和PNF技術(shù)同時治療。

3組均10次為1個療程，療程期間休息2 d，共治療6個療程。

1.4 評價指標(biāo)與方法

1.4.1 上肢運動功能評價 采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）。此量表是評估運動功能的常用量表，分別從腱反射活動、腕穩(wěn)定性手指運動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有和脫離協(xié)同運動的活動等10個方面對上肢的運動功能進行評估，分?jǐn)?shù)最高為66分，最低為0分，上肢運動功能越好則分?jǐn)?shù)越高。每次均在治療開始的前1天和治療結(jié)束后的第1天，根據(jù)評定分?jǐn)?shù)的變化來進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.2 上肢疼痛評定 采用視覺模擬量表（Visual analoguescale，VAS） 評分。國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個等級，數(shù)字越大，表示疼痛強度越大，疼痛評估時用直尺量出疼痛強度數(shù)值即為疼痛強度評分。

1.4.3 日常生活活動能力評定 采用改良Barthel指數(shù)（MBI）觀察日常生活活動能力的變化，具體包括10項內(nèi)容：進食、穿衣、修飾、洗澡、轉(zhuǎn)移、如廁、步行、上下樓、二便控制?？紤]到大部分的日常生活活動均有上肢的參與，故采用日常生活能力的高低來評定上肢活動能力的好壞。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進行處理。計量資料用“x±s”表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗（ 或配對符號秩和檢驗），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后Fugl-meyer上肢運動功能評分的變化

3組患者治療前的Fugl-meyer運動功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后3組評分均較前有恢復(fù)（P<0.01），C組的評分與A、B組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 3組治療前后VAS評分比較

3組患者治療前的VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后3組評分均較前有恢復(fù)（P<0.01）， C組的評分與A、B組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 3組治療前后日常生活活動能力的變化

3組患者治療前的日常生活活動能力評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后3組評分均較前有恢復(fù)（P<0.01）， C組的評分與A、B組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肩手綜合征，又被稱之為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy， RSD）。臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肩、肘、腕部的疼痛，關(guān)節(jié)活動的受限，肢體遠端水腫，及被動運動時出現(xiàn)疼痛加劇，現(xiàn)已成為中風(fēng)后僅次于跌倒和精神障礙的第三大并發(fā)癥，其發(fā)病機制目前仍未完全被闡明[9-10]。至今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此尚無特異性的治療方法，目前常用的治療方法有非甾體類抗炎藥以及類固醇激素等藥物治療、各種物理治療、交感神經(jīng)阻滯及切除手術(shù)等，基本都是以緩解臨床癥狀為主，且遠期療效欠佳、價格昂貴、副作用較多。

灸法作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，具有溫經(jīng)散寒、運行氣血、扶正祛邪等作用，尤其是對各種痹痛，往往可以起到立竿見影之效果。熱敏灸與傳統(tǒng)針灸法相比，則具有更高的敏感性，作為對傳統(tǒng)灸療方法的繼承和發(fā)展，提出了“灸之要，氣至而有效”的創(chuàng)新理論。其所選腧穴具有耐熱、喜熱、透熱、傳熱等特征，極其容易激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，以至氣至病所，病癥隨之而得以緩解，從而產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”，并完善和發(fā)展了“灸之要，氣至而有效”的針灸理論。熱敏灸每穴的施灸時間因人因病而取穴不同，主要以透熱現(xiàn)象消失為度，并不是固定不變的，施之以個體化的飽和消敏灸量，更能體現(xiàn)個體化的治療原則。肩部則主要歸手三陽經(jīng)為主，“經(jīng)脈所過，主治所及”，通過選取手三陽經(jīng)循行區(qū)域?qū)δX梗死后肩手綜合征患者進行穴位熱敏化探查，辨敏施灸，以剌激局部經(jīng)絡(luò)腧穴來調(diào)節(jié)人體陰陽氣血，療效尤為顯著?，F(xiàn)代研究已證明，熱敏灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯減輕肩部疼痛和水腫，促進上肢功能的恢復(fù)，有效提高腦卒中后肩手綜合征的治療效果[11-12]。此外，在眾多的現(xiàn)代康復(fù)治療方法研究中發(fā)現(xiàn)，PNF技術(shù)利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和施加阻力、牽引等本體刺激和應(yīng)用螺旋對角線的運動模式來達到促進運動功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用中可以起到放松肌肉、增強肌力、減輕疼痛、提高穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和控制能力等多方面的有效作用[13-14]。本課題研究結(jié)果提示：3組患者治療后在上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分均較治療前有明顯恢復(fù)（P<0.01），且治療后C組的上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分與A、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在改善中風(fēng)后肩手綜合征患者上肢運動功能評分、VAS評分、日常生活活動能力評分方面優(yōu)于單純采用熱敏灸或PNF技術(shù)。

綜上所述，熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在改善中風(fēng)后肩手綜合征患者上肢運動功能、緩解患肢疼痛、提高日常生活活動能力等方面具有較好的改善作用，從而有效提高患者生活質(zhì)量，是治療中風(fēng)后肩手綜合征的有效方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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