聶惠琳 姚欣艷

〔摘要〕 癇病病理因素主要涉及風(fēng)、火、痰、瘀等，熊繼柏教授治療癇病主要從痰論治。本文主要以熊教授治療癇病的兩種證型為例：風(fēng)痰閉阻證方用定癇丸加減以滌痰熄風(fēng)，開竅定癇;痰火擾神證方用芩連滌痰湯加減以清熱瀉火，化痰開竅，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 癇病;痰;風(fēng)痰閉阻證;痰火擾神證;化痰開竅;熊繼柏

〔中圖分類號(hào)〕R277.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.002

國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授至今行醫(yī)已60余載，并通熟中醫(yī)經(jīng)典。熊老師夯實(shí)的理論功底及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，即使在面對(duì)疑難雜癥時(shí)也能迅速準(zhǔn)確辨證，用藥選方精準(zhǔn)，并屢獲奇效。筆者在跟診期間， 認(rèn)真學(xué)習(xí)并總結(jié)了熊教授從痰論治癇病的臨床經(jīng)驗(yàn)，收獲點(diǎn)滴體會(huì)。

癇病，別名“羊角風(fēng)”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“癲癇”，是以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征的腦功能失調(diào)綜合征，隸屬于“神經(jīng)內(nèi)科”疾病范疇。癇病的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，屬于難治性疾病。目前認(rèn)為癲癇的發(fā)作與離子通道、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的改變有密切聯(lián)系[1]，近年來炎癥機(jī)制及突觸機(jī)制受到越來越多人的關(guān)注[2-3]。西醫(yī)治療癲癇主要服用抗癲癇類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物，以控制急性期癥狀為主，長(zhǎng)期服用西藥容易給患者帶來諸多副反應(yīng)，容易使患者產(chǎn)生耐藥性，且停藥后易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥防治癲癇方法多樣[4]，在治療上有自己獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，能為臨床治療癲癇提供更多的選擇。熊教授治療癇病多從痰論治，臨床往往收獲良效，現(xiàn)將其臨診經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 病因病機(jī)分析

癲癇中醫(yī)稱之為“癇病”，中醫(yī)對(duì)于癇病的描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，臨床主要表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、甚則仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，強(qiáng)直抽搐，或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，醒后如常人。有如《證治準(zhǔn)繩·癲狂癇總論》所述：“癇病發(fā)則昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚則瘛■抽掣，目上視，或口眼斜，或口作六畜之聲。”熊教授結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其病因病機(jī)的關(guān)鍵在于“痰邪作祟”。先天稟賦異常、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等導(dǎo)致體內(nèi)生痰，或痰涎閉塞，氣機(jī)升降出入異常[5]，或痰濁上擾清竅，元神失控，皆可致氣機(jī)逆亂，元神失控，發(fā)為癇病。正如宋·陳無擇《三因極-病證方論·癲癇方論》對(duì)癇病的發(fā)病機(jī)制闡述為多種因素導(dǎo)致臟氣不平，陰陽(yáng)失調(diào)，神亂而病。

2 臨床辨治思路

熊教授認(rèn)為診治癇病首先需分清標(biāo)本虛實(shí)：發(fā)作期多以實(shí)邪為主，實(shí)證當(dāng)鑒別風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素所致的不同癥候表現(xiàn);緩解期大多兼有臟腑虛損，氣血不足之象，故虛證當(dāng)辨心脾兩虛、肝腎陰虛、心腎兩虛之別。熊教授指出癇病致病病理因素多以痰邪為主，每因風(fēng)邪、火邪觸動(dòng)。隨著生活水平提高，人們大多嗜食肥甘厚膩之物，使得脾傷而痰濁內(nèi)生;又有痰阻氣機(jī)，氣郁化火，火灼津成痰，痰火擾神，神機(jī)失用，發(fā)為癇病。鑒于此，熊教授臨證治療癇病總以“化痰開竅”為基本原則，結(jié)合患者其他臨床表現(xiàn)，靈活化裁。

熊教授總結(jié)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臨床癇病患者多分為風(fēng)痰閉阻證、痰火擾神證兩證型。風(fēng)痰閉阻證發(fā)作前可有眩暈、胸悶、痰多等不適，發(fā)作時(shí)癥狀呈多樣變化，或見突然仆倒，神志不清，抽搐吐涎，或尖叫伴二便失禁，或短暫神志不清，或精神恍惚而無抽搐，喉中痰多，舌紅，苔白膩，脈多弦滑有力，治以滌痰熄風(fēng)，開竅定癇，方用定癇丸加減。痰火擾神證發(fā)作時(shí)昏仆抽搐，口中吐涎或吼叫，平素性格急躁易怒，心煩失眠，口苦，便秘溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治以清熱瀉火，化痰開竅，方用芩連溫膽湯。熊教授強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)整體，治療癇病應(yīng)注重多臟腑的調(diào)節(jié)。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，而肝又屬木，木主生發(fā)，病理上易動(dòng)風(fēng)化火，使得痰隨風(fēng)火而動(dòng)，導(dǎo)致癇病發(fā)作。因此，熊教授辨證處方時(shí)對(duì)肝火旺盛者加黃芩、丹皮、梔子清瀉肝火，又“脾為生痰之源”，故在治療的同時(shí)需要健脾和胃以杜絕生痰之源，標(biāo)本兼顧。熊教授還指出，雖治療癇病多從痰論治，但亦不可忽視痰瘀互阻所致氣血循行不利，血敗腦腐而生毒[6]，侵入腦絡(luò)終致元神失控，最終發(fā)為癇病。此外，熊教授認(rèn)為“凡治病，需因勢(shì)利導(dǎo)，總宜使邪有出路?！闭鐝埦霸涝疲骸靶爸畞砣?，必有其道，知其道則取病甚易，是謂保身之寶也。”[7]癇病患者或痰濁內(nèi)阻，或火熱與痰濁交結(jié)，兼可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，腑氣不通，表現(xiàn)為大便干結(jié)，故熊教授治療癇病患者兼大便不通時(shí)常以大黃通腑瀉濁，使邪有所出。

3 病案舉隅

案例一：患者楊某，男，48歲。癲癇反復(fù)發(fā)作5年，2013年某院行腦電圖提示癇樣放電（未見檢查報(bào)告），頭部MRI提示：未見明顯異常。既往有受驚嚇病史（具體不詳），長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物治療（具體不詳），癲癇仍反復(fù)發(fā)作，各地診治效果不佳。于2014年4月25日來門診，現(xiàn)癲癇約10～15 d發(fā)作1次，每次持續(xù)20 min左右，發(fā)作時(shí)突然仆倒，神志不清，四肢抽搐，平素口苦，大便溏，舌紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦略滑。中醫(yī)辨證：風(fēng)痰閉阻證之癇病。處方 定癇丸加減：黃連3 g，丹參15 g，麥冬10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，石菖蒲20 g，炙遠(yuǎn)志10 g，茯神15 g，天麻20 g，川貝母10 g，膽南星6 g，僵蠶20 g，全蝎5 g，木香5 g，砂仁10 g，甘草6 g。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診：2014年5月28日復(fù)診，藥后癲癇發(fā)作次數(shù)減少，約20 d發(fā)作1次，每次發(fā)作時(shí)間較前縮短，持續(xù)約10 min，無口苦，二便正常，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。原方有效，無口苦，大便已正常，故去木香、砂仁、黃連，續(xù)用定癇丸加減：丹參15 g，麥冬10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，石菖蒲20 g，炙遠(yuǎn)志10 g，茯神15 g，天麻20 g，川貝母10 g，膽南星6 g，僵蠶20 g，全蝎5 g，甘草6 g。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

三診：2014年6月27日三診，癲癇發(fā)作時(shí)已無四肢抽搐，僅表現(xiàn)為突然仆倒，意識(shí)不清，但很快蘇醒，平素盜汗，自汗，尿黃，大便正常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。處方：上方加黃芪40 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎）。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

四診：2014年12月14日四診，服藥后癲癇少作，約30～40 d發(fā)作1次，自汗、盜汗好轉(zhuǎn)，夜寐不安，口微苦，二便正常，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。效不更方，續(xù)用上方加黃連3 g，炒酸棗仁30 g，龍齒30 g（先煎）。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

按語(yǔ)：患者癲癇病史5年，既往診斷已明確，曾有受驚嚇病史，造成氣機(jī)逆亂。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“驚則氣亂”。氣機(jī)逆亂則臟腑失調(diào)，肝腎陰虛而生內(nèi)風(fēng)，脾胃受損，則精微不布而痰濁內(nèi)聚，痰隨風(fēng)動(dòng)，上擾清竅，蒙閉心神，故見突然仆倒，神志不清;又肝主筋，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故而抽搐，正如《醫(yī)方考》所云：“癲疾者，風(fēng)痰之故也……風(fēng)屬肝木，肝木主筋，風(fēng)熱盛于肝，則一身之筋牽掣，故令手足搐溺也”，舌紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦略滑，中醫(yī)辨證屬風(fēng)痰閉阻證之癇病，主方以定癇丸滌痰熄風(fēng)，開竅定癇。本方源于《醫(yī)學(xué)心悟》，由天麻、川貝母、法半夏、茯苓、茯神、膽南星、石菖蒲、全蝎、僵蠶、琥珀粉、燈芯草、陳皮、遠(yuǎn)志、丹參、麥冬、朱砂粉、竹瀝及姜汁組成。方中川貝母、膽南星性苦涼，以清熱化痰，膽南星兼有解痙之功;法半夏、陳皮、茯苓溫燥化痰，理氣和中;全蝎、僵蠶、天麻平肝熄風(fēng)而止痙;配伍石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神祛痰開竅，寧心安神;麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，防止傷陰;癇病病程纏綿，日久必有瘀，予以丹參活血化瘀，使瘀祛生新。首診患者口苦，兼有熱象，佐以黃連加強(qiáng)清熱之功，腹瀉佐以木香健脾行氣、砂仁化濕行氣;二診大便正常，去木香、砂仁，無口苦，無熱象，去黃連;三診患者兼有自汗、盜汗，當(dāng)屬“表虛不固”，加用黃芪、煅龍骨、煅牡蠣益氣固表，收斂止汗;四診患者兼有夜寐不安，故加用炒酸棗仁、龍齒安神寧心。

案例二：患者，劉某，女，56歲。患者于2013年8月1日初診。患者有癲癇病史2年，既往腦電圖提示：中央、枕區(qū)可見類似尖波散在出現(xiàn);中度異常腦電圖;頭部CT未見明顯異常（未見報(bào)告）。長(zhǎng)期服用卡馬西平（具體劑量不詳）抗癲癇治療，現(xiàn)8～10 d發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)神志錯(cuò)亂，雙手指顫動(dòng)，口吐涎沫?，F(xiàn)癥見：喉中痰鳴，自言自語(yǔ)，夜寐不安，口干口苦，平素心煩易怒，舌紅，苔黃膩，脈滑弦略數(shù)。中醫(yī)辨證：痰火擾神證之癇病。處方 滌痰湯加減，用藥：黃連6 g，黃芩15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯神15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，石菖蒲20 g，丹參15 g，膽南星6 g，炙遠(yuǎn)志10 g，牡丹皮10 g，梔子15 g，煅磁石30 g（先煎），龍齒30 g（先煎），甘草6 g。15劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診：2013年8月22日復(fù)診，訴服藥后心煩減，仍感輕微口干口苦，神志轉(zhuǎn)清，但癲癇仍發(fā)作頻繁，約15～20 d發(fā)作1次，手指顫動(dòng)，頭暈，夜寐一般，大便干，舌紅，苔黃膩，脈滑弦數(shù)。處方：原方加大黃2 g，天麻20 g，僵蠶30 g，全蝎5 g，蜈蚣1條。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

三診：2013年9月26日復(fù)診，訴藥后無心煩口苦，無手指顫動(dòng)，喉中痰鳴止，無頭暈，神志清，癲癇發(fā)作頻率明顯減少，約40 d發(fā)作1次，卡馬西平減量，夜寐可，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。原方有效，大便已通，無手指顫動(dòng)且無心煩口苦，故續(xù)用上方去大黃、天麻、牡丹皮、梔子、磁石。30劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。后電話隨訪患者家屬，家屬告知癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，約60 d發(fā)作1次，故自行于當(dāng)?shù)乩m(xù)方服用20劑。隨訪3月，西藥已停，癲癇少作。

按語(yǔ)：患者癇病診斷已經(jīng)明確，兼見神志錯(cuò)亂，手指顫動(dòng)，喉中痰鳴，自語(yǔ)，夜寐不安，口干口苦，平素心煩易怒，舌紅，苔黃膩，脈滑弦，辨證屬于痰火擾神證?！夺t(yī)學(xué)入門·癇證》云：“癇有陰陽(yáng)只是痰?！w傷飲食，積為痰火，上迷心竅，驚恐憂怒，則火盛神不守舍，舍空痰塞”。主方滌痰湯加減以清熱瀉火，化痰開竅。滌痰湯源于《奇效良方》，由膽南星、法半夏、枳實(shí)、竹茹、茯苓、陳皮、石菖蒲、人參組成。方中法半夏、膽南星、陳皮理氣燥濕祛痰，黃芩、黃連以助瀉火除煩，石菖蒲開竅寧心，枳實(shí)破氣消痰，氣順則痰自消;竹茹清熱化痰，茯苓、甘草健脾益氣?；颊叱踉\時(shí)感心煩，口干口苦為肝郁化火之癥，故佐以牡丹皮、梔子清肝瀉火，患者兼有夜寐差，故佐以遠(yuǎn)志、磁石、龍齒寧心、鎮(zhèn)驚、安神;二診患者肝火之象減，但癲癇仍發(fā)作頻繁，手指顫動(dòng)明顯，兼有頭暈，故合用天麻止痙散以祛風(fēng)止痙，天麻、全蝎、僵蠶熄風(fēng)止痙，蜈蚣截風(fēng)定搐;大便干，佐以大黃瀉熱通便，大黃苦寒，恐久服傷及脾胃，故小劑量使用。處方恰到好處，故而癲癇少作，日漸好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

以上醫(yī)案皆屬“痰”為主要病理因素，熊教授診治癇病以“化痰開竅”為基本原則，臨證巧用古方，如定癇丸、滌痰湯，又不拘泥于古方，用藥、處方均有自己獨(dú)到之處。熊教授強(qiáng)調(diào)“治病必有主方”，中醫(yī)診病“舌、脈、癥”缺一不可，強(qiáng)調(diào)因證定方， 方證統(tǒng)一， 理、法、方、藥循序漸進(jìn)，辨證施治，方能保證療效。此外，熊教授強(qiáng)調(diào)癇病屬難治性疾病，病程纏綿難愈，病機(jī)復(fù)雜，治療往往需要一定的周期，切不可急于求成，欲速則不達(dá)。

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