戎萍 馬融 張喜蓮 閆海虹

中圖分類號(hào) R725.6；R979.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）12-1702-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.27

摘 要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊（以下統(tǒng)稱為“泛福舒”）防治兒童反復(fù)呼吸道感染（RRTIs）的有效性和安全性，為臨床提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、Cochrane圖書館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，收集泛福舒（試驗(yàn)組）對(duì)比安慰劑（對(duì)照組）防治兒童RRTIs的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為建庫(kù)起至2018年1月。篩選文獻(xiàn)并資料提取后，采用Cochrane 5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入13項(xiàng)RCT，共計(jì)1 228例患兒。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在呼吸道感染次數(shù)[MD=-1.14，95%CI（-1.29，-0.99），P<0.001]、總有效率[RR=9.47，95%CI（2.33，38.54），P=0.002]、抗菌藥物使用時(shí)間[MD=-4.36，95%CI（-6.52，-2.21），P<0.001]、感染持續(xù)時(shí)間[MD=-3.89，95%CI（-4.47，-3.04），P<0.001]、發(fā)熱時(shí)間[MD=-1.81，95%CI（-3.40，-0.22），P=0.03]、血清免疫球蛋白（Ig）G水平[MD=1.25，95%CI（0.13，2.37），P=0.03]、IgA水平[MD=0.77，95%CI（0.07，1.46），P=0.03]及T細(xì)胞亞群水平CD4+[MD=1.33，95%CI（0.90，1.76），P<0.001]、 CD8+[MD=0.64，95%CI（0.24，1.04），P=0.002]方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在咳嗽時(shí)間[MD=-6.00，95%CI（-13.86，1.86），P=0.13]、IgM水平[MD=-0.10，95%CI（-0.32，0.12），P=0.39] 及不良反應(yīng)發(fā)生率[RR=0.76，95%CI（0.43，1.35），P=0.35]方面均與對(duì)照組相當(dāng)。結(jié)論：當(dāng)前證據(jù)表明，泛福舒可有效防治兒童RRTIs，安全性較高。

關(guān)鍵詞 泛福舒；細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊；兒童；反復(fù)呼吸道感染；安慰劑；有效性；安全性；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the efficacy and safety of Bacterial lysates （hereinafter referred to as “Broncho-Vaxom”） for recurrent respiratory tract infections （RRTIs） of children，and to provide evidence-based reference for clinic. METHODS：Retrieved from PubMed， EMBase， Cochrane Library， CBM， CNKI， Wanfang database and VIP database， domestic and foreign published randomized controlled trials （RCTs） about Broncho-Vaxom （trail group） vs. placebo （control group） for RRTIs of children were collected during database establishment to Jan. 2018. After literature scanning and data extraction，the risk of bias of included trials were evaluated by using Cochrane 5.1.0 risk bias evaluation tool. Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.3 software. RESULTS： A total of 13 RCTs involving 1 228 children were included. The results showed that the trial group was superior to control group in frequency of respiratory infection [MD=-1.14，95%CI（-1.29，-0.99），P<0.001]， total response rate [RR=9.47，95%CI（2.33，38.54），P=0.002]， the time of antibiotics use [MD=-4.36， 95%CI（-6.52，-2.21），P<0.001]， infection duration [MD=-3.89，95%CI（-4.47，-3.04），P<0.001]， febrile time [MD=-1.81，95%CI（-3.40，-0.22），P=0.03]， serum immunoglobulin （Ig）G level [MD=1.25， 95%CI（0.13， 2.37）），P=0.03]， IgA level [MD=0.77， 95%CI（0.07， 1.46），P=0.03] and the level of T cell subgroup CD4+ [MD=1.33，95%CI（0.90， 1.76），P<0.001] and CD8+ [MD=0.64， 95%CI（0.24，1.04），P=0.002]， there was statistical significance. Trail group was similar to control group in respect of cough time [MD=-6.00， 95%CI（-13.86， 1.86），P=0.13] and IgM level [MD=-0.10， 95%CI（-0.32，0.12），P=0.39] and the incidence of ADR [RR=0.76，95%CI（0.43，1.35），P=0.35]. CONCLUSIONS： The current evidence shows that Broncho-Vaxom could effectively prevent the RRTIs of children with good safety.

KEYWORDS Broncho-Vaxom；Bacterial lysates；Children；Recurrent respiratory tract infection； Placebo；Efficacy； Safety； Meta-analysis

反復(fù)呼吸道感染（Recurrent respiratory tract infections，RRTIs）是小兒常見(jiàn)病和多發(fā)病。呼吸道感染患兒占兒科門診患兒總數(shù)的80%，其中30%為RRTIs[1]，其誘因除肺、氣道和心臟先天畸形及胃食道反流等疾患外，還與機(jī)體的免疫功能低下有關(guān)[2-3]。而用于免疫療法的藥物一般分為免疫增強(qiáng)劑、免疫抑制劑兩類，目前一般多統(tǒng)稱為免疫調(diào)節(jié)劑。國(guó)外采用免疫調(diào)節(jié)劑防治兒童RRTIs的研究開展較早，國(guó)內(nèi)則起步較晚。細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊（下文統(tǒng)稱為“泛福舒”）作為口服免疫調(diào)節(jié)劑，可增強(qiáng)細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)，提高患者對(duì)呼吸道感染的自然抵抗力[3]。目前，關(guān)于泛福舒防治兒童RRTIs的研究較多，但結(jié)論不甚一致。為此，筆者全面檢索了國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于泛福舒對(duì)比安慰劑防治兒童RRTIs的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT），系統(tǒng)評(píng)價(jià)泛福舒在防治兒童RRTIs中的有效性和安全性，旨在為臨床提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT，語(yǔ)種不限；②研究對(duì)象為臨床確診的RRTIs患兒；③干預(yù)措施試驗(yàn)組為泛福舒，對(duì)照組為安慰劑；④有效性結(jié)局指標(biāo)為呼吸道感染次數(shù)，總有效率，抗菌藥物使用時(shí)間，感染持續(xù)時(shí)間，發(fā)熱時(shí)間，咳嗽時(shí)間，血清免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM水平及T細(xì)胞亞群（CD4+和CD8+）變化，安全性結(jié)局指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的研究；②泛福舒聯(lián)合其他特殊治療者（如穴位敷貼、干擾素等）；③數(shù)據(jù)不全和無(wú)可用數(shù)據(jù)者；④未設(shè)對(duì)照組的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、Cochrane圖書館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，查找國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于泛福舒防治兒童RRTIs的RCT，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2018年1月。同時(shí)，手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)研究。中文檢索詞為“泛福舒”“細(xì)菌溶解產(chǎn)物”“細(xì)菌提取物”“呼吸道感染”；英文檢索詞為“Broncho-Vaxom”“Bacterial lysates”“Bacterial extract”“Respiratory tract infection”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧，則討論解決。提取資料如下：第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)資料、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)信息等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由兩位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，然后交叉核對(duì)，如遇分歧，則由第三位研究者介入?yún)f(xié)商。采用Cochrane 5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4-6]，主要包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative risk，RR）為效應(yīng)量、連續(xù)型資料采用均數(shù)差（Mean difference，MD）為效應(yīng)量，并計(jì)算出其相應(yīng)的95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1；然后根據(jù)I 2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2>50%或P<0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，所有統(tǒng)計(jì)分析均采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)823篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入13篇文獻(xiàn)[7-19]，其中英文文獻(xiàn)10篇[7-16]、中文文獻(xiàn)3篇[17-19]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。共包括1 228例患兒，其中試驗(yàn)組635例，對(duì)照組593例；13項(xiàng)RCT[7-19]中除1項(xiàng)[18]的試驗(yàn)組采用2個(gè)療程的泛福舒治療外（3個(gè)月為1個(gè)療程），其余均治療1個(gè)療程。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

共有6項(xiàng)RCT[13-16，18-19]報(bào)告了正確的隨機(jī)方法，6項(xiàng)RCT[13-16，18-19]報(bào)告了正確的分配隱藏方法，11項(xiàng)RCT[7-16，18]采用了雙盲法、1項(xiàng)RCT[19]采用了單盲法。13項(xiàng)RCT[7-19]結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，無(wú)其他偏倚來(lái)源。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 呼吸道感染次數(shù) 12項(xiàng)RCT[7-10，12-19]報(bào)道了治療過(guò)程中的呼吸道感染次數(shù)，共1 112例患兒，其中試驗(yàn)組574例，對(duì)照組538例。納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2=85%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見(jiàn)圖2。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒的呼吸道感染次數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.14，95%CI（-1.29，-0.99），P<0.001]。

2.3.2 總有效率 1項(xiàng)RCT[11]報(bào)道了總有效率，共116例患兒，其中試驗(yàn)組61例，對(duì)照組55例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=9.47，95%CI（2.33，38.54），P=0.002]。

2.3.3 抗菌藥物使用時(shí)間 2項(xiàng)RCT[17，19]報(bào)道了抗菌藥物使用時(shí)間，共140例患兒，試驗(yàn)組與對(duì)照組各70例。納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2=74%，P=0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見(jiàn)圖3。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的抗菌藥物使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.36，95%CI（-6.52，-2.21），P<0.001]。

2.3.4 感染持續(xù)時(shí)間 1項(xiàng)RCT[17]報(bào)道了感染持續(xù)時(shí)間，共60例患兒，試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒的感染持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.89，95%CI（-4.47，-3.04），P<0.001]。

2.3.5 發(fā)熱時(shí)間 2項(xiàng)RCT[17，19]報(bào)道了發(fā)熱時(shí)間，共140例患兒，試驗(yàn)組和對(duì)照組各70例。納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2=95%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見(jiàn)圖4。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒的發(fā)熱時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.81，95%CI（-3.40，-0.22），P=0.03]。

2.3.6 咳嗽時(shí)間 1項(xiàng)RCT[19]報(bào)道了咳嗽時(shí)間，共80例患兒，試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患兒咳嗽時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.00，95%CI（-13.86，1.86），P=0.13]。

2.3.7 血清免疫球蛋白水平 3項(xiàng)RCT[8，17-18]報(bào)道了血清IgG水平，共142例患兒，其中試驗(yàn)組72例，對(duì)照組70例。納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2=59%，P=0.08），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見(jiàn)圖5。Meta分析結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組的IgG水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.25，95%CI（0.13，2.37），P=0.03]。

2項(xiàng)RCT[17-18]報(bào)道了血清IgA水平，共112例患兒，試驗(yàn)組和對(duì)照組各61例。納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2=96%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見(jiàn)圖6。Meta分析結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組IgA水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.77，95%CI（0.07，1.46），P=0.03]。

2項(xiàng)RCT[8，18]報(bào)道了血清IgM水平，共82例患兒，其中試驗(yàn)組42例，對(duì)照組40例。納入研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2=0，P=0.79），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見(jiàn)圖7。Meta分析結(jié)果顯示，治療后兩組患兒IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.10，95%CI（-0.32，0.12），P=0.39]。

2.3.8 T細(xì)胞亞群變化水平 1項(xiàng)RCT[17]報(bào)道了血清CD4+和CD8+變化水平，共60例患兒，試驗(yàn)組與對(duì)照組各30例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒的CD4+水平[MD=1.33，95%CI（0.90，1.76），P<0.001]和CD8+水平[MD=0.64，95%CI（0.24，1.04），P=0.002]顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.9 不良反應(yīng)發(fā)生率 8項(xiàng)RCT[7，9，11-12，15-16，18-19]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，共678例患兒，其中試驗(yàn)組346例，對(duì)照組332例。納入研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I 2=0，P=0.80），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見(jiàn)圖8。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.76，95%CI（0.43，1.35），P=0.35]。

3 討論

RRTIs病程較長(zhǎng)，影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育，還可能增加其成年后罹患其他呼吸系統(tǒng)疾病的可能性[20]，而且RRTIs病因復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)[20]：（1）呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)；（2）機(jī)體免疫功能；（3）維生素、微量元素和鈣缺乏；（4）呼吸道病變和先天性疾??；（5）遺傳及環(huán)境因素；（6）兒童患感染性疾病時(shí)治療不當(dāng)?shù)?。因此，?duì)RRTIs患兒的治療，除了急性期采用有針對(duì)性的規(guī)范抗菌或抗病毒治療，消除一些導(dǎo)致RRTIs的環(huán)境因素和其他可控制因素、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和體育鍛煉、補(bǔ)充微量元素和維生素外，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑治療[21]。泛福舒是一種含有8種細(xì)菌的凍干溶解物，包括流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、肺炎克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他奈瑟菌[22]，臨床主要用于增強(qiáng)機(jī)體對(duì)呼吸道感染的抵抗力。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入13項(xiàng)RCT[7-19]，共計(jì)1 228例患兒。6項(xiàng)（46.2%）RCT[13-16，18-19]報(bào)告了正確的隨機(jī)方法，6項(xiàng)（46.2%）RCT[13-16，18-19]報(bào)告了正確的分配隱藏方法，11項(xiàng)（84.6%）RCT[7-16，18]采用了雙盲法、1項(xiàng)（7.6%）RCT[19]采用了單盲法。所有納入研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，無(wú)其他偏倚來(lái)源，整體質(zhì)量較高。Meta分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，泛福舒可顯著減少患兒的呼吸道感染次數(shù)，縮短抗菌藥物使用時(shí)間、感染持續(xù)時(shí)間和發(fā)熱時(shí)間，顯著提高總有效率、兒童血清IgG和IgA水平及T細(xì)胞亞群（CD4+和CD8+）水平，且兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)?？傊?，當(dāng)前證據(jù)表明，用泛福舒可有效防治兒童RRTIs，且安全性較高。

本研究檢索和納入的結(jié)局指標(biāo)較為全面，綜合評(píng)價(jià)了呼吸道感染次數(shù)、總有效率抗菌藥物使用時(shí)間、感染持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、咳嗽時(shí)間、血清免疫球蛋白水平及T細(xì)胞亞群水平及不良反應(yīng)發(fā)生率等多項(xiàng)指標(biāo)。但仍具有一定的局限性：首先，納入研究數(shù)量不多（共13項(xiàng)），樣本量相對(duì)不足（1 228例）；其次，納入研究間的異質(zhì)性較大，這可能會(huì)影響結(jié)論的可信度；除此以外，各結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)級(jí)別也較低[6]。未來(lái)可設(shè)計(jì)大樣本的RCT，以得出更為可靠的結(jié)論。

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（收稿日期：2018-01-24 修回日期：2018-05-10）

（編輯：孫 冰）