許 云， 于吉利， 倪 炯， 王培軍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院影像科，上海 200065)

腦卒中是全球第2大死亡原因，腦卒中死亡人數(shù)占全球死亡人數(shù)的11.8%。頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的常見原因[1]。研究[2]證明，對(duì)于發(fā)生急性腦卒中的患者，腦CT灌注成像(computed tomography perfusion, CTP)是判斷患者預(yù)后強(qiáng)有力的檢查。由于血管狹窄部位、小血管代償擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)情況因人而異，部分頭頸部動(dòng)脈中度，甚至重度狹窄、閉塞的患者早期常規(guī)CT平掃無異常表現(xiàn)，因此綜合多種影像學(xué)方法來評(píng)估腦卒中患者血管情況、判斷預(yù)后及指導(dǎo)個(gè)體化治療尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2015年6月1日—2017年2月1日期間神經(jīng)內(nèi)科接診的擬診為缺血性腦卒中患者共163例，患者均有不同的臨床癥狀。頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery, ICA)組共80例，其中男性51例，女性29例，年齡44～90歲，平均(67.8±10.2)歲。輕度組25例，中度組41例，重度組14例。大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)組83例，其中男性45例，女性38例，年齡44～90歲，平均(67.8±10.2)歲。輕度組46例，中度組12例，重度組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 近30d內(nèi)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或者非致殘性卒中；排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 通過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，影像學(xué)檢查，超聲檢查等臨床檢查，己明確診斷為腦出血或者其他原因所導(dǎo)致的缺血性腦血管病，如心臟病、動(dòng)脈炎、血管畸形、血液成分改變；(2) 顱內(nèi)外血管存在連續(xù)串聯(lián)病變，狹窄近段或遠(yuǎn)段存在動(dòng)脈瘤。組間年齡、性別及高血壓、糖尿病患者比例等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器與方法

采用Aquilion ONE(320排)CT(東芝醫(yī)療集團(tuán))機(jī)完成全部CT掃描。采用Verio 3.0T MRI(西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司)完成頸動(dòng)脈增強(qiáng)MRA(CE-MRA)檢查。

行全腦灌注掃描時(shí)頭固定，以眥耳線為基線，注射對(duì)比劑前行CT常規(guī)平掃排除出血病變，注藥后7s行第1期動(dòng)態(tài)容積掃描，共采集19組容積圖像共6080 幅，重建層厚0.5mm，視野240mm；掃描管電壓80kV，第1組容積掃描管電流采用300mA，以后各組掃描管電流采用100mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間1s/r。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇(370mgI/mL)60mL，注射速率為5.0mL/s。在完成腦CTA+CTP檢查前后不超過48h的情況下，完成頸動(dòng)脈CTA： 覆蓋范圍從主動(dòng)脈弓至顱底，使用對(duì)比劑碘海醇(370mg I/mL)0.6mL/kg，注射速率4.0mL/s。使用智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，示蹤點(diǎn)設(shè)在主動(dòng)脈弓水平，到達(dá)閾值后延時(shí)4s開始掃描。或者頸動(dòng)脈CE-MRA： 先采用快速梯度回波序列獲取頸部血管定位像，然后即行冠狀位容積掃描，范圍從主動(dòng)脈弓到Willis環(huán)。使用順磁性對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)15mL(0.1～0.3mmol/kg)，速率2.5mL/s。經(jīng)延遲時(shí)間，啟動(dòng)快速梯度掃描。主要掃描參數(shù)如下： TR及TE均為最小值，翻轉(zhuǎn)角25°，掃描野300～400mm，矩陣512×320，層厚0.8mm。

1.3 圖像處理

由2名影像科高年資醫(yī)師分別進(jìn)行圖像后處理。腦灌注圖像后處理采用Toshiba320排CT專門的后處理工作站灌注軟件(4D Perfusion Vitrea fx)，左或右大腦中動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，上矢狀竇為輸入靜脈。由分析軟件自動(dòng)獲得相對(duì)腦血流量(relative cerebral blood flow, rCBF)、相對(duì)腦血容量(relative cerebral blood valume, rCBV)、平均通過時(shí)間(mean transit time, MTT)及達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)4個(gè)灌注參數(shù)的偽彩圖。比較兩側(cè)大腦半球的灌注情況，判斷有無血流灌注異常區(qū)。手動(dòng)對(duì)稱性繪制感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，分別記錄雙側(cè)CTP參數(shù)。勾畫區(qū)域避開鈣化灶、血管。分別計(jì)算rCBF、rCBV、TTP、MTT的增加率。其增加率按照以下公式計(jì)算： CTP增加率=(患側(cè)CTP-健側(cè)CTP)/健側(cè)CTP。頸動(dòng)脈CTA或CE-MRA圖像利用減影技術(shù)獲得頸動(dòng)脈重建圖像。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，即： 狹窄率=[1-(最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)]×100%。根據(jù)狹窄率將患者分為： 輕度狹窄(0～29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(70%～100%)[3]。

頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)評(píng)級(jí)[4]： 通過CTA對(duì)Willis環(huán)進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，Willis環(huán)血管開放情況的判斷： Willis環(huán)各組成血管的邊緣光滑清楚、起止點(diǎn)及走形顯示清楚、顯示連續(xù)的認(rèn)為血管存在；未見顯示者認(rèn)為血管缺如。分為側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)不良組。大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)評(píng)分參考文獻(xiàn)[5]，1級(jí)： 無側(cè)支血流；2級(jí)： 側(cè)支血流的充填范圍<50%；3級(jí)： 側(cè)支血流的充填范圍>50%，但<100%；4級(jí)： 側(cè)支血流充填范圍≥對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域。以50%為界，分為側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)不良組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同狹窄程度組CTP定性診斷結(jié)果

163例均行頭顱CTA+CTP，其中12例行頸動(dòng)脈CTA檢查，151例行頸動(dòng)脈CE-MRA。對(duì)80例ICA組及83例MCA組灌注參數(shù)圖進(jìn)行定性診斷，兩組病例隨著狹窄程度的增加，灌注異常的概率增加，其中ICA組3例輕度狹窄、5例中度狹窄、13例重度狹窄，MCA組1例輕度狹窄，7例中度狹窄，24例重度狹窄出現(xiàn)灌注異常，見圖1。ICA組輕、中度狹窄組診斷為灌注異常的患者表現(xiàn)為患側(cè)rCBV增加或降低，rCBF增加或降低，MTT正?；蜓舆t，TTP延遲；而MCA組中輕度狹窄組診斷為灌注異常的患者rCBF增加，rCBV下降，MTT延遲。其余陽性患者rCBV、rCBF、MTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)，TTP延遲(P<0.05)。

圖1 患者ICA或MCA狹窄后CTP偽彩圖表現(xiàn)Fig.1 CTP pseudocolor images of patients with ICA or MCA stenosisA、B、C： 病例1，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段-交通段閉塞，左側(cè)大腦半球TTP、MTT延長；A： TTP圖；B： MTT圖；C： 頭顱CTA-MIP重建；D、E： 病例2，右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，右側(cè)顳葉、部分額頂葉TTP延長；D： 頭顱CTA-MIP重建；E： TTP圖；F、G、H： 病例3，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處重度狹窄，左側(cè)顳葉TTP、MTT延長；F： TTP圖；G： MTT圖；H： 頸動(dòng)脈CTA-CPR重建；C、D、H圖中箭頭標(biāo)注閉塞處或狹窄處

2.2 不同狹窄程度組CTP參數(shù)

Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，ICA狹窄程度與TTP增加率有相關(guān)性(P<0.05)；MCA狹窄程度與rCBV、MTT、TTP增加率有相關(guān)性(P<0.05)。ICA組、MCA組間CTP增加率相關(guān)性見表1。

2.3 ICA與MCA中重度組側(cè)支循環(huán)開放程度與CTP參數(shù)

將ICA和MCA中重度組患者根據(jù)側(cè)支循環(huán)分級(jí)分為良好組和不良組，ICA狹窄病例良好組共41例，灌注異常6例，不良組共14例，灌注異常12例；MCA狹窄病例良好組共15例，2例灌注異常，不良組共22例，灌注異常21例?？梢姰?dāng)ICA、MCA中重度以上狹窄時(shí)，側(cè)支循環(huán)不良者發(fā)生卒中概率增加。比較組間CTP參數(shù)增加率，rCBV增加率、rCBF增加率及MTT增加率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TTP增加率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明側(cè)支循環(huán)不良者，TTP增加率較高，且MCA組TTP增加率相關(guān)性(r=-0.725，P<0.05)較ICA組高(r=-0.618，P<0.05)。

表1 ICA、MCA動(dòng)脈狹窄程度與CTP增加率的相關(guān)性Tab.1 Correlation between the degree of arterial stenosis and the increase rate of CTP in ICA and MCA patients

表中率均為中位數(shù)(P50)，括號(hào)中數(shù)值為P25～P75；與輕度比較，*P<0.05；與中度比較，#P<0.05

3 討 論

一般情況下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力可以使腦血流量保持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。但血管狹窄導(dǎo)致局部腦組織血供下降，而側(cè)支循環(huán)開放不佳時(shí)，常常導(dǎo)致局部腦組織灌注壓減低，腦灌注壓減低終將使CBV和CBF減低，表現(xiàn)為MTT和TTP的延長。320排容積CT聯(lián)合CTP可以反映腦的微循環(huán)情況，可以顯示早期梗死核心及半暗帶范圍[6]。研究[7]證明，20%～30%的缺血性腦病繼發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。因此，早期發(fā)現(xiàn)頭頸部血管和腦灌注異常對(duì)及時(shí)干預(yù)和個(gè)體化治療缺血性卒中非常重要。

ICA及MCA狹窄程度與灌注參數(shù)之間的關(guān)系各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論并不完全一致。程曉青等利用CTP分析單側(cè)MCA狹窄或閉塞患者腦儲(chǔ)備能力及側(cè)支循環(huán)情況，并沒有分析MCA狹窄程度與灌注的相關(guān)性。徐雪冬等[8]認(rèn)為ICA是否閉塞與腦灌注關(guān)系并不大。而李繼梅等[9]分析有癥狀I(lǐng)CA狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)改變與腦梗死亞型的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腦血流灌注降低與ICA狹窄程度有一定關(guān)聯(lián)。但是目前大部分報(bào)道均未考慮側(cè)支循環(huán)開放程度在缺血性腦病中的影響。本研究中，綜合考慮ICA及MCA狹窄及側(cè)支循環(huán)的影響，結(jié)果同以前的文獻(xiàn)略有不同[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)相同狹窄程度時(shí)，MCA狹窄患者較ICA狹窄患者出現(xiàn)灌注異常的概率較高，且MCA狹窄程度還與rCBV增加率、MTT增加率呈正相關(guān)，TTP增加率相關(guān)性較MTT增加率相關(guān)性高。ICA與MCA中重度狹窄組側(cè)支循環(huán)開放程度與TTP增加率之間具有相關(guān)性。推測(cè)可能的原因是對(duì)于ICA狹窄患者來說，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)有Willis環(huán)、軟腦膜交通支等，當(dāng)這些側(cè)支循環(huán)不全開放或者完全開放都將影響腦血流動(dòng)力學(xué)改變，而對(duì)于MCA狹窄患者，Willis環(huán)對(duì)于其遠(yuǎn)端腦組織血流動(dòng)力學(xué)改變影響較小，故其影響因素較少，CTP也較為敏感，且不同患者側(cè)支血管開放情況不同，局部血管阻塞后，通過血流的時(shí)間延長以及局部側(cè)支循環(huán)的開放，血流通過側(cè)支循環(huán)所需的時(shí)間較長，所以TTP可以間接反映側(cè)支循環(huán)的狀況。故顱內(nèi)血管狹窄對(duì)于腦組織的影響較顱外血管高，更需要給予積極的干預(yù)。

綜上所述，320排CT行頭顱CTP聯(lián)合CTA檢查具有安全、無創(chuàng)、快捷的特點(diǎn)，能夠顯示灌注異常的范圍，了解患者的腦血流灌注異常程度，同時(shí)從功能學(xué)和形態(tài)學(xué)上綜合分析頭頸部動(dòng)脈狹窄情況，能給臨床選擇診療方案提供影像學(xué)依據(jù)。