柴軍武（編譯），李志龍（編譯），王勇強（審校）（天津市第一中心醫(yī)院心外科，天津 300192）

引言和背景

心臟移植是治療進展性心力衰竭患者最為有效的方法，但常受限于供體器官短缺。持續(xù)性機械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）可為心衰患者提供有效循環(huán)支持，為心臟移植爭取寶貴時間，也可作為心衰患者的一項永久性治療措施（destination therapy， DT ），MCS 感染是 MCS 患者的主要并發(fā)癥，且是導致患者死亡的重要原因。目前臨床關于MCS患者的選擇、植入技術及抗微生物感染預防管理策略等方面也有相當大的爭議。

2015年，國際心肺移植協(xié)會（the International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）和國際循環(huán)輔助臨床醫(yī)師聯(lián)合會（the International Consortium of Circulatory Assist Clinicians，ICCAC）針對MCS感染的流行病學和微生物學、候選患者術前評估、圍術期手術和抗感染預防策略、術后驅動系統(tǒng)管理和感染的治療等問題發(fā)布了MCS感染的控制、預防及管理措施的專家共識。

ISHLT關于MCS感染的定義

ISHLT于2011年提出MCS感染的標準化國際定義，心室輔助裝置（ventricular assist devices，VAD）患者感染定義為三類：VAD特異性感染、VAD相關感染和非VAD感染，其中VAD特異性感染可在術中由泵、導管或者儲器引入，也可通過驅動系統(tǒng)出口部位進入，還可由其他感染病灶引起血行感染。

VAD特異性感染又被細分為“確診、很可能或可能”的感染，且在“確診”診斷中包括微生物學、放射學和臨床診斷標準。泵、管道或儲器“確診”的診斷定義為通過術中標本或術中對MCS儲器中液體進行針吸檢查明確診斷?！昂芸赡堋被颉翱赡堋痹\斷是指僅通過恰當的臨床評估得出。VAD特異性感染又可進一步被劃分為淺表驅動系感染和深部感染。淺表驅動系感染指發(fā)生于筋膜和肌層以外的軟組織感染，而深部感染是指超越淺表軟組織向深部的感染。

VAD相關感染指使用這些裝置后增加發(fā)生此類感染的概率，如心內膜炎和縱隔炎。非VAD感染指與這些裝置是否使用無相關性，但為了對人群感染作綜合性描述，所以也包括在感染的分類中。

MCS感染的流行病學

MCS 接受者中感染發(fā)生率高達60%，且這一比率隨設備使用持續(xù)時間的增加而增加。

左心輔助裝置（left ventricular assist devices，LVAD）使用至今發(fā)生了兩個重要改變：首先，較小的軸流泵取代了較大的搏動泵；其次，LVAD在DT中的使用與日俱增。目前新軸流泵已占到LVAD植入物的95%，DT占了MCS植入物的45.7%，LVAD感染率隨著儲器和軸流裝置尺寸的縮小而降低。

INTERMACS研究證實使用軸流泵的患者中，感染非常少見，且泵內感染和儲器感染也不常見，而傳輸系統(tǒng)感染的風險持續(xù)存在，感染相關的死亡風險隨監(jiān)測時間延長而增加，且是導致晚期死亡的一個主要原因。

微生物學

盡管MCS支持的持續(xù)時間越來越長，但與MCS感染相關的病原體并未隨著時間發(fā)生變化。細菌是早期和晚期感染的主要病因。最常見的病原體是革蘭陽性（G+）菌，其寄生于皮膚或附著在植入材料中并可形成生物膜，其中金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起超過50%的MCS感染，而腸球菌是第三種常見的G+菌（2%）。最常見的革蘭陰性（G-）菌為銅綠假單胞菌（22%～28%），其次為克雷伯桿菌（2%～4%）和腸桿菌（2%）等。

真菌感染雖不常見，但時有發(fā)生且極難根除。據報道，白色念珠菌是MCS感染中最常見的真菌病原體（70%），念珠菌血癥發(fā)生率為1.3%～9.7%，整體病死率在15%～20%，其次是光滑假絲酵母菌（10%）。曲霉屬真菌也被認為是致命性MCS感染的一種罕見病原體。

感染的危險因素

臨床醫(yī)師在評估MCS患者時應了解該群體感染的危險因素：高齡、糖尿病、腎衰竭、較嚴重的心衰、營養(yǎng)不良、肥胖、胸骨延遲閉合、相關的T細胞功能缺陷、低γ-球蛋白血癥、較長的重癥監(jiān)護病房（intensive unit care，ICU）停留時間、機體組織和血管內異物具備生物被膜形成的條件及MCS支持時間的延長等。

傳動系統(tǒng)創(chuàng)傷是搏動性設備傳動系統(tǒng)感染發(fā)展的主要危險因素，也是軸流泵設備傳動系統(tǒng)感染發(fā)展的主要危險因素。驅動線意外拉動以及驅動線和周圍皮膚之間的縫隙是感染的常見原因。

臨床結局

在當前軸流泵應用的背景下，用MCS進行過渡的心臟移植患者和心臟移植前不使用MCS的移植患者短期和長期生存結局相似。由于淺表傳動系統(tǒng)感染（drive-line infection，DLI）可隨時間變化進展為深部組織感染，而深部組織感染患者更易進展為菌血癥，且DLI患者進行過度治療可發(fā)生繼發(fā)性感染。故如MCS后不行心臟移植，則MCS感染會增加再住院、并發(fā)癥及死亡等的發(fā)生率。

心臟移植患者的選擇和移植術后管理被認為是MCS感染患者進行成功心臟移植所必需的。

MCS候選者感染性疾病的評估一般考慮

應評估所有MCS候選者術前需處理的活動性感染，確證哪些是可改變的MCS后感染危險因素。臨床情況允許下，在MCS置入前應排除感染或進行治療。對無法解釋的發(fā)熱、白細胞增多，評估應包括血常規(guī)、尿分析、尿常規(guī)以及胸部X線檢查，必要時進行影像學檢查，直至確立診斷、感染被治愈或感染源被清除。

具備以下情況應延遲MCS置入：感染控制（如：膿腫切開引流，移除感染導管或者牙周膿腫時行拔牙術）；血常規(guī)轉陰；疾病和膿毒癥的處理。合并其他感染（如肺炎、尿路感染）的MCS候選者應行抗感染治療直至病情控制。

院內感染和留置導管

院內血流感染（blood stream infection，BSI）是MCS置入后并發(fā)癥和死亡的一個主要原因。體內留置導管是院內感染的一個主要誘因。長期置管是指置管時間＞14天，導管相關感染根據宿主因素（如年齡、免疫狀態(tài)）、導管類型、置入部位和置入時間各有不同。血管內導管是BSI的一個潛在感染源，與經外周靜脈置入中心靜脈導管和帶袖套中心導管相比，中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）與更高的BSI風險相關。股部置入CVC比頸靜脈和鎖骨下靜脈置入導管的感染風險更高。導管相關性尿路感染是最常見的院內感染，可通過限制導管置入天數達到預防目的。

定 植

調查研究顯示，94%的VAD中心對MCS候選者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantS aureus，MRSA）的鼻定植監(jiān)測培養(yǎng)，而28%的VAD中心對MCS候選者做直腸耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）定植監(jiān)測，92%的中心在MCS植入前使用外用藥物降低定植細菌數量。目前尚無充分研究數據支持常規(guī)使用氯己定洗浴的做法。2017 CDC指南推薦在術前一晚至少使用肥皂或消毒劑擦浴。

感染風險因素的評估

營養(yǎng)不良會增加MCS相關感染的風險，營養(yǎng)狀況可通過病史和實驗室檢查資料來評估。其他情況如牛皮癬、化膿性汗腺炎、胸骨放射治療史、長期使用免疫抑制劑或甾體類藥物、腎衰竭、經內鏡介入胃造口導管或腸造瘺（影響傷口愈合），伴有感染性的口腔病灶應在MCS置入前予以處理，必要時申請牙科會診。

推薦意見：① 盡可能避免粗線縫合；② 帶袖套導管更適合長期使用（如透析導管）；③ 所有血管穿刺部位（包括主動脈球囊反搏、動脈管路、Swan-Ganz導管以及經外周靜脈穿刺中心靜脈置管）應該每天評估；④ 有感染癥狀應檢查管路，必要時更換管路；⑤ 導管若有感染證據應撤除并通過嚴格的無菌技術進行更換；⑥ 存在細菌種植的危險，除非特殊情況下，否則通過一根導絲進行更換是不合理的；⑦ 體內留置導尿管應盡量減少，必要時盡快撤除；⑧ 應該考慮MRSA檢查，莫匹羅星和葡萄糖酸氯己定可用于局部細菌種植的患者；⑨ 應根據當地的流行病學特點篩查其他的耐藥細菌；⑩ 術前一晚至少給患者消毒劑擦浴。?在MCS置入前進行口腔評估。如發(fā)現口腔感染病灶，如牙周炎或膿腫，應該在MCS置入前進行處理； ?抗菌藥物敏感情況，必要時請專家會診。

手術管理

在MCS置入期間手術管理對術前和術后感染并發(fā)癥將產生巨大影響。目前MCS的手術置入程序尚未標準化，但手術無菌和感染預防的基本原則已成共識。

對任何行心臟外科手術的患者而言，預防性使用抗菌藥物是一項標準管理。一般設備置入過程中外科無菌技術與其他任何心臟手術的要求一致，例如手術置入程序始于胸毛剔除，也可在切口部位消毒之后加蓋一層含結合碘的抗微生物切口貼膜。關胸前在放置胸骨鋼絲后，局部使用抗菌藥物沖洗皮下組織。但最近的CDC指南未推薦抗菌藥物以軟膏、溶劑或者粉末的形式用于手術切口。

手術過程中，血糖水平控制在11.1 mmol/L以內，體溫保持正?？深A防手術部位感染（surgical site infection，SSI）的發(fā)生。另外，術中和術后早期拔管后需增加吸氧，而且不能為了防止SSI發(fā)生而阻止血制品輸注。

減少手術創(chuàng)傷與手術應激可降低手術過程中的炎癥反應。切口大小及手術持續(xù)時間對移植后感染并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重大影響。許多設備直接與心臟和/或升主動脈連接。約95%的VAD植入術是通過前胸正中切口植入，前胸正中切口使心臟和升主動脈得以很好地暴露，但會大大增加SSI的風險。由于現使用泵的形狀和大小固定（如HeartMate Ⅱ），故需獲得另外的腹膜外泵儲器。其他更小型的泵可安置在心包里防止發(fā)生出血，且可降低與血液滯留、血凝塊形成有關的感染風險。

在VAD植入過程中的一個重要步驟是VAD驅動線出口的定位。為了穩(wěn)定驅動線， 促進組織向內生長， 所有的泵驅動線部分涂上滌綸絨，整個驅動線天鵝絨部分保存在皮下隧道， 在出口處形成硅膠-皮膚交界面。這種改良的手術方法的出口處和驅動器線更容易護理。

推薦意見： ① 應遵循感染控制和SSI預防的一般原則；② 使用局部皮膚防腐劑時應考慮過敏；③ 手術前立即進行胸毛修剪；④ 在植入前， 該裝置將在無菌條件下進行測試；⑤ 除非禁忌，應使用消毒劑進行手術室內的皮膚準備工作；⑥ 在手術期間， 控制血糖值＜11.1 mmol/L， 應維持常溫；⑦ 在手術期間和術后早期拔管以后增加吸氧是很重要的；⑧ 必要時可行輸血治療；⑨ 驅動器線出口處的絨線覆蓋部分應在皮膚下， 以便更好地護理驅動器線出口處；⑩ 為減少沿傳動線出口處的剪切， 術后短期內應確保驅動線的安全。

抗菌藥物預防

迄今為止，未見隨機試驗評估MCS植入術的最佳圍術期抗微生物預防措施 （anti-microbial prophylaxis，AP）。然而， 指南一致推薦包括心胸外科手術在內的手術患者使用抗菌藥物，以防止SSI發(fā)生， 后者與發(fā)病率和病死率明顯相關。

圍術期抗菌預防： 證據總結

心臟手術預防指南， 通常推薦應用一種頭孢菌素（頭孢唑啉或頭孢呋辛）， 其抗菌作用可覆蓋一些G-菌24 ～ 48小時。利福平因短期預防獲益尚未被證明，故不常規(guī)使用。調查中98%的中心進行圍術期抗菌藥物靜脈輸液預防感染。真菌感染，主要是繼發(fā)于假絲酵母菌的感染， 雖不常見， 但顯著增加病死率。2015 ISHLT 關于 MCS 和心胸移植的真菌感染管理指南中不推薦常規(guī)抗真菌預防措施。抗菌藥物啟動時間在切皮前1小時以內，與外科治療改善項目 （Surgical Care Improvement Project，SCIP） 指南的抗菌藥物預防是一致的，推薦的抗菌預防（anti-microbial prophylaxis，AP）持續(xù)時間為48小時。據胸外科醫(yī)師協(xié)會和美國醫(yī)療系統(tǒng)藥劑師協(xié)會/美國傳染病協(xié)會建議， 留置導管、引流管或胸腔導管的存在不是心臟術后延長抗菌預防至超過48小時的指征。

圍術期抗菌藥物預防推薦

目前尚無指導MCS中預防性抗菌藥物的具體選擇研究。AP方案應始終針對葡萄球菌定植的患者或MRSA患病率高的中心， 推薦抗菌預防覆蓋MRSA。應使用當地流行病學數據來指導制定MCS植入術的 AP方案。不推薦常規(guī)應用廣譜覆蓋革蘭陰性菌或真菌的預防措施。

大多數預防性抗菌藥物應在切皮前1小時內注入， 萬古霉素應在切皮前2小時內開始輸注。AP的持續(xù)時間不應超過48小時。

二級預防

VAD 和全人工心臟（andtotal artificial heart，TAH）不被認為是瓣膜性心血管裝置，其存在并非是牙科、呼吸道、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)手術前應做的常規(guī)二級預防的適應證。但以下情況， 兩者均可進行二級預防： ① 感染，如膿腫的切開和引流；② 動脈導管

未閉、房間隔缺損或室間隔缺損閉合后殘留漏。

其他考慮事項

放置胸管直到引流完成是MCS植入后的標準做法。AP的持續(xù)時間不應基于胸管的存在。初始的48小時抗菌藥物預防期過后，應根據臨床狀況和微生物學資料對是否進一步使用抗菌藥物進行指導。在無感染跡象時， 應在抗菌預防期結束后停止使用抗菌藥物， 以防抗菌藥物出現耐藥性。當考慮延長抗微生物治療超過48小時，須繼續(xù)參照感染科相關會診醫(yī)師的指導意見。

推薦意見：① AP 方案應針對葡萄球菌；② AP方案應覆蓋在細菌定殖患者的 MRSA；③ MCS 植入手術的AP 方案應該根據當地醫(yī)療機構流行病學進行調整；④ 除非有當地機構流行病學數據指導， 否則不推薦常規(guī)使用廣譜G-菌預防措施；⑤ 由于藥物相互作用，不推薦使用利福平；⑥ 不推薦常規(guī)使用抗真菌預防措施；⑦ 大多數AP藥物應在切皮前1小時內注入；⑧萬古霉素應在切皮前2小時內注入；⑨ AP的持續(xù)時間不得超過48小時；⑩ 在持續(xù)時間超過所用AP 藥物半衰期2倍的手術， 推薦術中追加抗菌藥物劑量以確保足夠的濃度水平；? 如果手術過程中失血顯著（ 丟失量＞2 單位或紅細胞， 或者＞1500 ml）， 應予重復劑量抗菌藥物以獲得足夠的濃度水平； ? AP的持續(xù)時間不應基于胸管、引流管或胸骨開放的存在；?需要延長AP用藥至超過48小時， 應咨詢認證的會診醫(yī)師。

術后護理管理

為達到本管理策略的目的，“合格的健康專業(yè)人員”（qualified health professional，QHP）應為注冊護士、高級護士或其他經過VAD管理和保健培訓的醫(yī)療護理人員。

患者和看護者的教育

由于DLI常與外傷或驅動線出口護理有關， 因此患者及其看護人員應接受持續(xù)的關于LVAD部件保養(yǎng)和驅動線固定的培訓。

驅動線的固定

術后應立即使用黏合劑或錨固裝置固定驅動線， 并盡量減少線運動， 以便快速愈合和預防驅動線出口部位（drive-line exit site，DLES）的損傷。

換藥方法

術后早期使用無菌技術更換敷料。推薦佩戴無菌手套和口罩，在更換DLES處敷料時應用溫和的防腐液。以氯己定為基礎藥物是最常用的解決方案。根據可行性和患者的過敏和高敏性體質，DLES處應覆蓋保護敷料?？煽紤]使用替代溶液、抑菌紗布和敷料。使用銀浸漬紗布可以減少植入后最初6個月內的DLI。

換藥頻率

每天進行換藥，同時密切檢查 DLES，直至完全愈合。引流量過多可能需要更頻繁地換藥。傷口一旦愈合且無滲液， 換藥頻率可減少至每周1～3次。減少敷料更換頻率應由 QHP決定。

衛(wèi) 生

大多數中心允許病人在DLES充分愈合后即可洗澡，通常在術后1周和術后8周之間。如患者能夠淋浴， 設備周圍必須覆蓋由VAD制造商提供的適當的保護設備。如 DLES 感染，QHP應與患者一起審查衛(wèi)生習慣，并建立個體化計劃 。

驅動線位點評估與感染監(jiān)測

如驅動器線部位有破損、疼痛、DLES處性質或外觀發(fā)生變化， 即紅斑或流液，患者應立即聯(lián)系MCS 中心。DLES應在患者每次就診時由一名QHP查看DLES是否存在感染、局部外傷、線損壞或扭轉的跡象。

推薦意見： ① 患者和/或監(jiān)護人員應具備QHP認可的護理 DLES 和輔助設備的能力；② 患者和/或監(jiān)護人員的培訓應考慮到患者/監(jiān)護人員的個體情況、學習方式和能力；③ 應使用粘結劑和/或錨固裝置穩(wěn)定傳動線；④ 最初換藥應每天進行，傷口一旦愈合， 可考慮減少頻率 （每周1 ～ 3次）；⑤ 換藥應定時在患者洗澡后立即進行；⑥ 一旦DLES 充分愈合， 患者可洗澡；⑦ 如果 DLES 在淋浴期間暴露于水中， 則應清洗并完全干燥， 并在暴露后立即應用新敷料；⑧ 每次就診檢查時， QHP應檢查DLES是否有感染、局部外傷、線損或扭轉的跡象；⑨ 在感染或刺激存在期間可能需要更頻繁的檢查 （例如DLES 處有創(chuàng)傷）。

感染管理

MCS特異性和MCS相關性細菌感染管理的治療選擇見表1。MCS 感染管理的原則基于以下因素：① 該病病原體的鑒定；② MCS特異性感染的位置（泵/套管、儲器、驅動線）；③MCS 相關感染類型 （感染性心內膜炎、血流感染、縱隔炎）；④ 移植候選者情況。

表1 MCS特異性和MCS相關性細菌感染管理的治療選擇

初始管理

觀察到DLES處局部有變化（疼痛、紅斑、引流）或出現發(fā)燒提示患者應聯(lián)系MCS治療中心進行進一步評估。疑似與設備有關的感染患者，首選評估臨床狀況和設備感染類型，以確定是否應在門診或住院進行管理。如感染僅局限于患者的DLES淺表且無膿毒癥或全身性疾病的跡象，應考慮采集驅動線進行細菌培養(yǎng)和2周的動態(tài)管理。如懷疑患者有深部DLI，儲器、泵、套管感染、系統(tǒng)性疾病或膿毒癥應住院，并做引流液或針吸液的培養(yǎng)和革蘭染色試驗，2 次外周血培養(yǎng)和1次經中心靜脈導管抽血，用于指導抗微生物治療。目前尚無影像學方法可用于確定性地排除深部組織感染。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或超聲可以幫助識別深部驅動線、儲器、泵和套管在特殊解剖區(qū)域的異常，是推薦的影像學方法，但可能缺乏特異性。白細胞核素顯像雖已用于鑒別深部感染，但也缺乏特異性，其與CT 結合可保留MCS 感染解剖定位的特異性還可提高感染檢測的敏感性。推薦在BSI時使用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）尋找疣狀贅生物和通過設備的湍流，但臨床檢查陰性并不能排除感染性心內膜炎。

經驗性和針對性抗菌治療

淺表性DLI且無BSI或全身性疾病的患者，應啟動經驗性抗菌治療，待確定病原體并了解其對抗菌藥物的敏感性，即調整為針對性抗菌藥物治療。對病情穩(wěn)定的患者，在可行的情況下，應啟動針對培養(yǎng)病原體的口服治療。如培養(yǎng)結果為陰性，但DLI 仍未排除，應啟動經驗性的抗菌治療并根據臨床反應進行評估。如存在系統(tǒng)疾病和/或膿毒癥時，應啟動針對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的經驗性靜脈注射抗菌治療。經驗性治療受當地流行病學和敏感性模式的影響。

對特殊的抗微生物治療（如萬古霉素、氨基糖苷、伏立康唑、泊沙康唑），應進行治療藥物監(jiān)測。由于抗微生物治療可能會影響國際標準化比值（international normalized ratio，INR），應密切監(jiān)測INR確保維持合適的抗凝治療窗。因利福平對INR有顯著影響，故通常應避免使用利福平，如有使用指征，則應特別謹慎使用。

外科管理

在可行的情況下， 必須從源頭控制， 包括感染部位的引流和清創(chuàng)。在存在波動、硬化或壞死組織的情況下，可能需要對DLES進行局部清創(chuàng)，并且有時需要將DLES移動到一個新的遠離先前感染部位的位置。對存在深部感染的患者， 應考慮行外科引流，并在可能的情況下考慮使用傷口封閉式負壓引流 （vacuum assisted closure，VAC）系統(tǒng)。對泵和套管感染的患者， 徹底更換設備/心臟移植對于確切的治療是必要的。更換設備的指征包括即使充分抗微生物和外科治療后仍持續(xù)的BSI和/或復發(fā)性或持續(xù)性感染、膿毒栓或膿毒癥，且這是DT的唯一選擇。但一個具有多個并發(fā)癥的高齡DT患者可能不是更換設備的候選者。如果一個安全和有效的靶向抗微生物治療可行時，在BSI的情況下可能要考慮，血流動力學穩(wěn)定且未發(fā)生器官衰竭的移植候選者， 最好的選擇是移植，由于設備感染存在持續(xù)性敗血癥的移植候選者， 更換設備可能是唯一的選擇， 以穩(wěn)定患者病情和滿足移植條件。

活動性感染的護理

持續(xù)進行最佳護理并就DLES感染的管理對患者進行持續(xù)教育。出口部位膿腫的手術清創(chuàng)可能需要清除受感染的驅動線材料或重置驅動器線。這可能導致更大和更深的傷口， 因此用VAC裝置進行負壓治療就顯得十分重要。應根據傷口愈合階段和機構的政策選擇適當的傷口敷料。在應用可能影響驅動器線完整性的敷料之前，應注意檢查MCS設備的組織兼容性。

治療終點

抗菌治療的持續(xù)時間由臨床反應、設備的感染類型、病原菌和移植狀態(tài)〔過渡移植（bridge to transplant，BTT）或DT〕決定。對無BSI的表淺型DLI患者， 當感染的癥狀全部消失且出口部位已愈合（至少2周）時可停止抗菌治療。對合并BSI和/或敗血癥的患者，應用靜脈治療6 ～ 8周直至臨床狀態(tài)改善和穩(wěn)定，但此過程可能根據不同感染源、病原菌和臨床過程會有所不同，達到上述預期后改為口服抑菌治療。 短程療法（2周）適用于有明確感染源的MSC相關性BSI患者，如泌尿系感染。如果BSI由CVC繼發(fā)，應當移除中心靜脈導管，如在導管移除后24～48小時內血培養(yǎng)結果陰性且無轉移性感染的證據， 則予以短程抗菌藥物治療。對于金黃色葡萄球菌性BSI的患者，即使菌血癥消退后，仍推薦延長靜脈治療（≥6周）。對病情復雜的患者推薦請認證的醫(yī)師進行會診。存在縱隔炎或深部手術部位感染的情況下， 尤其推薦手術清創(chuàng)或排膿后進行至少6～8周的抗菌治療。

BSI持續(xù)存在時，應考慮設備傳播或血管內感染的可能， 在對心內膜炎、難治性泵和套管感染的評估尚未確定時應予靜脈抗菌治療。對于泵和儲器感染的患者，靜脈抗菌藥物治療是必要的，至少要持續(xù)到感染源得到控制。對于泵和套管感染的患者，直到心臟移植或更換設備的時候移除泵和套管才能實現感染源的徹底控制。

對經恰當治療感染仍持續(xù)的儲器、泵和套管感染的患者，或者感染局限于DLES的患者，推薦使用長期抑制性抗菌藥物治療以防止感染進展。大多數在設備更換或者心臟移植時正在進行針對MCS感染的抗菌藥物治療的患者，需術后持續(xù)治療以使感染復發(fā)風險降到最低程度。因此，治療持續(xù)時間應該根據病原體和臨床過程進行個體化治療。較長療程（4 ～ 6周）的抗菌藥物治療適于那些術中標本培養(yǎng)陽性或者近期術前菌血癥的患者，而較短療程（14天）適合于那些術中標本培養(yǎng)結果陰性和沒有近期菌血癥的患者。

再發(fā)性感染

目前復發(fā)性或再發(fā)性感染的發(fā)生率、分布情況尚缺乏統(tǒng)一的定義及流行病學。目前尚無關于復發(fā)感染是否與心臟移植預后相關的研究。因此，復發(fā)感染不應被認為是心臟移植的禁忌證。

推薦意見：① DLES變化 （疼痛、紅斑、流液）或發(fā)燒時應立即對感染進行評估；② 淺表性DLIs且無 BSI 或全身性疾病的患者， 可以經驗性行抗感染治療，待DLES 的培養(yǎng)結果獲得后根據情況動態(tài)調整治療；③ 懷疑有深部DLI、泵、套管感染、全身性疾病或膿毒癥的患者應住院治療；④ 應進行滲出液培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)和CVC血培養(yǎng)以指導抗感染治療；⑤ 出口處外觀正常時一般無須皮膚培養(yǎng)；⑥ 存在系統(tǒng)性疾病和/或膿毒癥患者， 針對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的經驗性靜脈抗菌治療應在早期住院治療；⑦ 出口處存在波動、 硬結或壞死組織時應局部清創(chuàng)；⑧ 深部感染患者， 應在可行時考慮手術引流和安置傷口引流系統(tǒng)；⑨ 盡管DT患者進行過充分的抗感染和外科治療， 但當存在持續(xù)或復發(fā)的 BSI 時，應考慮手術清創(chuàng)和設備更換；⑩ 對于合并有BSI的血流動力學穩(wěn)定的移植候選者， 如果有針對性的抗感染治療，此時應考慮行心臟移植；?對于由設備感染導致的持續(xù)性膿毒癥和病情不穩(wěn)定患者， 如果可行， 應進行設備更換，以穩(wěn)定患者（ HT 候選者或 DT 患者）；? 對于淺表性DLI患者，待感染癥狀全部消失且出口處已經愈合后應停止抗菌治療。DLES應由 QHP 進行檢查以便發(fā)現早期復發(fā)的淺表性感染；?儲器、泵和套管感染的患者，抗感染治療應持續(xù)直至更換設備或者心臟移植后并且臨床狀況穩(wěn)定。較長的抗菌藥物療程（ 4 ～ 6周）適合于術中標本培養(yǎng)陽性或存在近期術前敗血癥證據的患者， 而較短的療程（ 14 天）則適合于沒有這些證據的患者。

總 結

此為 ISHLT與ICCAC合作的多學科專家小組的共識性推薦，以指導MCS接受者感染的預防和管理。最近由ISHLT支持的臨床調查，許多中心正在使用專家意見指導的預防感染的方案。今后的方向應著眼于協(xié)作性的、跨領域的、多中心的研究倡議， 以解決MCS 感染的預防和管理關鍵性知識。