譚均峰 鐘景云

縱膈型肺癌是肺癌的一種，且其影像學表現(xiàn)較為特殊，其主要是發(fā)生于縱膈胸膜下且以侵犯縱膈為主的縱膈型肺癌[1]。由于縱膈型肺癌患者的影像學表現(xiàn)與縱膈腫瘤有一定的相似性，且患者無典型的臨床特征，在臨床診斷中存在較高的漏診率和誤診率。而縱膈型肺癌和縱膈腫瘤患者在臨床治療過程中的方法和預后截然不同[2]。因此，術(shù)前準確的診斷是臨床制定合理的治療方案和提高患者臨床療效的關(guān)鍵。筆者對我院2013年04月—2018年04月收治的19例經(jīng)病理診斷或手術(shù)確診的縱膈型肺癌患者進行回顧性分析研究，分析患者X線及CT掃描檢查結(jié)果，以期為縱膈型肺癌患者的臨床診斷提供參考。具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年04月—2018年04月收治的19例縱膈型肺癌患者為研究對象，所有患者均經(jīng)過病理或手術(shù)診斷確診為縱膈型肺癌患者。其中男11例，女8例；年齡32～76歲，平均(54.68±6.07)歲；10例早期表現(xiàn)為咳嗽咳痰，4例早期表現(xiàn)為咳血絲痰，2例早期表現(xiàn)聲音嘶啞，3例表現(xiàn)為胸悶、胸痛，1例表現(xiàn)為上腔靜脈壓迫綜合征?；颊呓?jīng)氣管鏡和肺穿刺活檢或胸水細胞檢查顯示17例，患者組織病理類型表現(xiàn)為：9例為小細胞未分化癌，4例為低分化腺癌，3例為中分化鱗癌，1例為鱗腺癌。其他2例經(jīng)過影像學檢查，1例表現(xiàn)為肺癌伴遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例表現(xiàn)為肺癌伴發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征。影像學診斷結(jié)果顯示，10例為中央型肺癌，5例為周圍型胃癌，4例隱匿性肺癌。

1.2 方法

本次研究的19例患者均行CT平掃，9例患者行DR胸部正側(cè)位檢查， DR采用SHIMADZU RADSPEED M數(shù)字化機進行胸部X線攝片，并設置照片的范圍，上界為第7頸椎線(包括第七頸椎線)，下界為可以完整顯示肋膈角處，兩側(cè)均包含有胸壁軟組織。正位條件設置為：2.55～3.00 ms，6.0～6.8 mAs；側(cè)位條件設置為：11.0～11.5 ms，6.0～6.8 mAs，125 kV。采用飛利普INGENGITY64排128層螺旋CT對胸部進行掃描，層厚設置為1 mm，層距為1 mm連續(xù)掃描，120 kV，矩陣為512×512，120 mA。根據(jù)患者的病灶特征，部分患者進行薄層0.625 mm掃描，掃描范圍為肺尖至右膈頂部位?；颊哌M行CT增強掃描，利用非離子型對比劑300 mgI/mL歐乃派克注射液100 mL，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈進行注射，按照3 mL/s的速率進行注射增強掃描，分別注射對比劑25、30 s之后進行掃描，觀察肺窗和縱膈窗。

1.3 觀察指標

本次研究所有患者的影像學圖片均由我院2位資質(zhì)高的醫(yī)師共同閱片，觀察患者綜合性肺癌的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部邊緣的特征、縱膈增大淋巴結(jié)、與縱膈胸膜之間的關(guān)系、增強特點以及與縱膈解剖的關(guān)系等。

2 結(jié)果

本次研究的19例患者中9例患者行X線片檢查，其中5例為中央型肺癌，X線片結(jié)果顯示：患者的右側(cè)肺門部有腫塊，橫“S”征上葉肺不張患者4例；左肺門下部有異常軟組織灶；斜裂段有輕度肥厚和輕度向心性移位，1例患者為左下肺肺不張伴隨阻塞性肺炎。4例患者為周圍型肺癌，X線片結(jié)果表現(xiàn)為左側(cè)縱膈胸膜旁近肺門部位有不規(guī)則軟組織腫塊，且邊緣模糊，與患者的縱膈胸膜和肺門周圍血管的分辨不清晰，伴隨有左側(cè)少量的胸水。

本次研究的19例患者均采用CT平掃診斷，CT掃描結(jié)果顯示：12例表現(xiàn)為肺門周圍軟組織腫塊，且伴隨有支氣管狹窄、閉塞，管壁增厚不規(guī)則， 7例伴發(fā)有肺不張；6例腫塊位于患者縱膈胸膜下側(cè)或者與縱膈的寬基底處密切連接；腫塊大小為3～10 cm，12例平掃密度均勻且呈實性，6例平掃密度不均勻，其中不均勻病灶內(nèi)可觀察到液化壞死或沙礫樣鈣化者1例。病灶周圍界面：11例病灶和肺組織的交界面模糊，8例病灶和肺組織交界面清晰。7例病灶邊緣的短毛刺征象；3例出現(xiàn)遠處顱內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移情況，1例為雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移病灶；患者的CT增強掃描特征為肺部病灶實性部分強化，且強化幅度不同，縱膈內(nèi)可以觀察到增大強化的淋巴結(jié)，呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣融合；2例淋巴結(jié)壞死。典型圖例見圖1。

注：圖a表示患者右側(cè)中上縱膈增寬，圖b表示腫瘤貼于后縱膈，圖c、d表示肺門區(qū)結(jié)節(jié)狀或團塊狀組織密度病變，圖e表示縱膈內(nèi)廣泛結(jié)節(jié)

3 討論

縱膈型肺癌主要是指肺癌瘤體大部分處于縱膈內(nèi)的患者，其主要包括來自縱膈內(nèi)氣管，包括主支氣管以及部分葉支氣管、貼近縱膈周圍型肺癌且主要以向縱膈內(nèi)生長為主、完全處于縱膈內(nèi)的周圍型肺癌患者[3]。這也就表明，縱膈型肺癌患者包括中央型肺癌和周圍型肺癌，且主要以中央型為主[4]。該病癥好發(fā)于40歲以上的中老年人群，且主要以男性患者為主[5]。中央型肺癌患者主要發(fā)生于兩肺上葉，且病變主要以鄰近前上縱膈及肺門部為主，該類型患者常常伴隨有肺門上提、肺不張及橫膈抬高等情況。該病患者的主要特征為伴隨有肺不張。完全性肺不張患者的肺葉將縱膈腫大的淋巴結(jié)或者肺門腫塊完全包裹，進而形成高密度腫塊陰影，且緊貼縱膈，類似于縱膈腫瘤，其邊緣可表現(xiàn)為S型改變。主要以肺上葉較為常見，若發(fā)現(xiàn)患者鄰近肺野有代償性的肺氣腫、橫隔、縱膈等位置的變化，則便于觀察到肺不張的存在[6-7]。雙肺上葉主要以右肺較為常見，且發(fā)生于左上肺的病變由于縱膈內(nèi)主動脈弓左間隙內(nèi)存在一定程度的直腸組織，因此?？砂l(fā)現(xiàn)脂肪界面；然后對于右上肺病灶，由于缺乏明顯的脂肪分解，進而導致其診斷較為困難。對于周圍型和隱匿型患者，由于無明顯的臨床征象，其診斷主要是依據(jù)腫塊病變發(fā)展到一定程度后縱膈明顯變寬為依據(jù)進行診斷，且該類患者在臨床確診時往往有部分轉(zhuǎn)移時方能確診。在臨床上具有較高的漏診率和誤診率。

該病的臨床診斷方法包括X線和CT掃描診斷。X線透視可以觀察到縱膈型肺癌患者的病灶中心部位在肺內(nèi)，且病灶和縱膈交角為銳角，且可以觀察病灶位置和縱膈間存在一定的隔帶，呼吸動作和肺紋理的運動方向一致。另外，由于肺腫侵犯縱膈，進而使患者的病灶和縱膈發(fā)生粘連固定，不能隨吞咽移動，然而對于縱膈腫瘤靠近大氣管患者病灶可隨患者吞咽活動上下移動?？v膈型肺癌患者可見局部紋理稀疏，主要是由于肺癌壓迫肺動脈，導致肺部供血不足所致[8-9]。另外，縱膈型肺癌可以導致阻塞性肺炎或者肺不張以及患側(cè)膈肌麻痹上升，因此，縱膈型腫瘤患者一般無肺內(nèi)或者血管紋理改變等情況?？v膈型肺癌患者采用CT診斷可以通過圖像重建和薄層掃描充分地顯示支氣管阻塞的具體情況，進而便于觀察腫塊、肺不張和淋巴結(jié)的具體情況，同時可以觀察到腫塊的邊緣、性狀、密度和內(nèi)部情況[10-11]?？v膈型肺癌患者的病灶主要為毛刺征、分葉征、血管糾集征等，同時可以觀察到腫塊位于患者胸膜下或者大部分在肺內(nèi)，且與縱膈呈銳角相連。且患者腫塊和縱膈間存在透亮的胸膜脂肪組織，體胖患者較為明顯。但采用CT掃描過程中發(fā)現(xiàn)肺不張和支氣管梗阻時，需注意觀察病灶阻塞的支氣管情況，不張的肺葉是否包含囊腫和腫大淋巴結(jié)[12]；觀察患者是否存在代償性肺氣腫情況和淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移情況等。此外，經(jīng)過CT強化掃描過程中，可觀察到病灶輕度強化，且可以清晰地觀察病灶的輪廓、大小、范圍以及壞死情況，為臨床手術(shù)提供參考。

縱膈型肺癌患者在臨床診斷中存在較高的誤診率和漏診率，臨床診斷過程中需加強對縱膈型肺癌患者的認識，影像鑒別診斷需有效地區(qū)分淋巴瘤、食管癌、縱膈畸胎瘤等情況，熟悉掌握縱膈型肺癌患者的影像學特征，結(jié)合患者的臨床癥狀和具體表現(xiàn)，全面分析，以提高縱膈型肺癌患者的臨床診斷準確率。