文/井云

1 調(diào)節(jié)幅度的基本概念

調(diào)節(jié)幅度（Amplitude of accommodation）是指注視遠(yuǎn)距離的點與注視近距離的點時二者之間屈光力的差值，即最大幅度或者調(diào)節(jié)幅度[1]。調(diào)節(jié)幅度作為調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點和調(diào)節(jié)近點之間距離的屈光度表示形式，反映了人眼具有的最大調(diào)節(jié)能力[2]。

2 調(diào)節(jié)幅度的7種測量方法

調(diào)節(jié)幅度測量的方法有很多種，每種方法都有其適合的人群和注意事項，本文主要介紹移近法、移遠(yuǎn)法、移近移遠(yuǎn)折中法、負(fù)鏡片法、Donder's查表法、Hofstetter公式法、A=P-R公式法等7種方法，其中最常用的是移近法、負(fù)鏡片法。

2.1 移近法

移近法也稱推近法，就是通過把視標(biāo)一步一步地靠近被檢查者，直至近點。該方法的目的是找到調(diào)節(jié)的近點，即找到產(chǎn)生最大調(diào)節(jié)反應(yīng)的調(diào)節(jié)刺激位置。

準(zhǔn)備工作：打開近用燈，將驗光室內(nèi)的光線亮度調(diào)至最佳，使用遠(yuǎn)用矯正的處方來進行試戴。初始距離一般保留在40cm近用閱讀距離范圍，囑咐患者注視最佳視力的上一行視標(biāo)或近十字視標(biāo)。測試的終點是視標(biāo)出現(xiàn)模糊并一直處于模糊狀態(tài)。

雙眼AMP操作步驟：①被檢查者戴屈光不正眼鏡或者試戴架，采用正常的日用照明。②檢查者手持視標(biāo)于被檢查眼前40cm處，視標(biāo)為近用視標(biāo)，然后告知被檢者注視其最佳視力上一行視標(biāo)（通常為0.8視標(biāo)）或近十字視標(biāo)。③以約5cm/s的速度勻速前進，直至被檢者告知視標(biāo)開始出現(xiàn)持續(xù)性模糊為止。④在視標(biāo)尺上讀出此時距被檢者眼鏡平面的距離，該距離的倒數(shù)即為雙眼的調(diào)節(jié)幅度。

注意事項：在測量調(diào)節(jié)幅度時，一般先測右眼，再測左眼；其次，可以通過多次測量來判斷被檢者調(diào)節(jié)功能的質(zhì)量；如果多次測量后調(diào)節(jié)近點距離增加呈上升趨勢，就說明調(diào)節(jié)功能的質(zhì)量發(fā)生了變化，呈下降趨勢；同時在單眼測量的過程中，需把握好測量的速度和時間，越接近顧客的時候，移動速度越要穩(wěn)；驗光師要心態(tài)平和，雙手把持平穩(wěn)，不要出現(xiàn)抖動或者晃動的現(xiàn)象，從而影響測量的數(shù)據(jù)；在測量的過程中，視標(biāo)的方向一定要始終處于顧客被測量的正前方，并且與視線保持同一水平線上，以避免發(fā)生測量誤差等現(xiàn)象；調(diào)節(jié)的距離是模糊點到眼鏡前表面的距離；該測試法一般主要針對45歲以下的患者。

2.2 負(fù)鏡片法

負(fù)鏡片法是視標(biāo)在近用40厘米處的位置，在顧客眼前逐步增加負(fù)鏡片度數(shù)，直至被檢查者發(fā)現(xiàn)視標(biāo)變得模糊、看不清楚視標(biāo)為止。

準(zhǔn)備工作：①正常燈光，打開近用燈，目的是給被檢查者提供足夠的光線照明環(huán)境；②置入被檢查者遠(yuǎn)用處方；③在40cm位置讓顧客注視最佳視力上一行視標(biāo)；③逐步增加-0.25D的負(fù)球鏡，直至被檢者告知視標(biāo)第一次發(fā)生持續(xù)性模糊現(xiàn)象，記錄結(jié)果。一定要記得再加上2.50D才是正確的AMP。

注意事項：同法可檢查單眼、雙眼的調(diào)節(jié)幅度；測試的終點是視標(biāo)模糊并保持持續(xù)模糊狀態(tài)；負(fù)鏡片法是一種在充分矯正被檢者屈光不正的狀態(tài)下，將調(diào)節(jié)視標(biāo)置于被檢者眼睛正前方一定距離的位置處，逐漸增加負(fù)鏡度數(shù)，目的是讓被檢者的眼睛產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)，當(dāng)視標(biāo)發(fā)生模糊而且不能恢復(fù)到最佳清晰的狀態(tài)時，則說明被檢者的眼睛已經(jīng)動用了自身最大的調(diào)節(jié)力，則為近點調(diào)節(jié)力；在增加負(fù)鏡片的過程中，記住每次增加0.25DS；另外單、雙眼應(yīng)分別進行檢查。

2.3 移遠(yuǎn)法

移遠(yuǎn)法和移近法相反，是將視標(biāo)慢慢地移到遠(yuǎn)處，最終目的是讓視標(biāo)變得清楚，記錄此時的距離。

準(zhǔn)備工作：確保驗光室內(nèi)足夠的照明，被檢查者瞳距調(diào)整成NPD狀態(tài)。

操作步驟：①囑咐被檢查者戴矯正后最舒適的眼鏡或者試鏡架，提供標(biāo)準(zhǔn)的光線照明。②驗光師在測量時，應(yīng)把0.7的視標(biāo)置于被檢查者的近點以內(nèi)，然后再把最小的調(diào)節(jié)視標(biāo)一步一步勻速移遠(yuǎn)，直至被檢查者告知視標(biāo)變得完全清晰，達到最佳的狀態(tài)。③讀出此時視標(biāo)距被檢查者眼鏡平面的距離，該距離的倒數(shù)為顧客的調(diào)節(jié)幅度。

注意事項：移遠(yuǎn)法測量調(diào)節(jié)幅度，也是先右后左；其次，也要通過多次測量，目的是分析調(diào)節(jié)功能的質(zhì)量；進行單眼測量時，要保持移動速度均勻、時間把控得當(dāng)；驗光師應(yīng)心平氣和、淡定凝神地進行檢測數(shù)據(jù)，注意操作平穩(wěn)，避免因不當(dāng)出現(xiàn)誤差；在測量過程中，要與視線保持一致；一般來說，移近法測得的調(diào)節(jié)幅度往往高于移遠(yuǎn)法測得的結(jié)果，因此必須注意兩種方法的區(qū)別，在此基礎(chǔ)上綜合考量。

2.4 Donder's查表法

Donder's查表法是按照顧客的年齡，從表格中查出顧客的調(diào)節(jié)幅度，該方法比較簡單，一共分為三列，第一列是年齡，按不同年齡段進行查找，第二列是近點，第三列是調(diào)節(jié)幅度。具體說，即10歲的年齡段近點是7厘米的時候，此時的調(diào)節(jié)幅度為14D。20歲年齡段是10厘米的時候，此時的調(diào)節(jié)幅度為10D。30歲的年齡段近點是14厘米的時候，此時的調(diào)節(jié)幅度是7D。40歲年齡段近點是22厘米的時候，調(diào)節(jié)幅度為4.50D。50歲年齡段近點是40厘米的時候，調(diào)節(jié)幅度為2.50D。60歲近點是100厘米時，調(diào)節(jié)幅度為1D。通過上述方式，可以很快查出被檢查者的調(diào)節(jié)幅度，但是該方法的精確性和準(zhǔn)確性不高。

Donder's表

2.5 Hofstetter公式法

Hofstetter公式法是一種按照公式進行計算得出調(diào)節(jié)幅度的方法，主要包括三種計算方法：第一種是計算最大調(diào)節(jié)幅度，第二種是計算平均調(diào)節(jié)幅度，第三種是計算最小調(diào)節(jié)幅度。一般臨床上常采用最小調(diào)節(jié)幅度。作為驗光人員要熟練掌握每種調(diào)節(jié)幅度的公式，這對于日常的精確驗光有很大幫助，尤其在分析案例和面對一些視疲勞患者時，Hofstetter公式法更加方便快捷，可以迅速計算出被檢查者的調(diào)節(jié)幅度?？傮w來看，影響調(diào)節(jié)最主要的因素之一就是年齡，隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)幅度會呈現(xiàn)不斷降低的趨勢，在統(tǒng)計學(xué)上兩者呈線性關(guān)系。通過數(shù)據(jù)分析，會發(fā)現(xiàn)小于最小調(diào)節(jié)幅度2D者為調(diào)節(jié)不足，雙眼調(diào)節(jié)幅度相差不超過1D。熟練掌握Hofstetter公式法，可以迅速計算出被檢查者的最大調(diào)節(jié)幅度及最小調(diào)節(jié)幅度。例如顧客年齡50歲，則可以根據(jù)公式法，計算得出顧客的最大調(diào)節(jié)幅度為5D，平均調(diào)節(jié)幅度為3.50D，最小調(diào)節(jié)幅度為2.50D。

序號 AMP 公式公式1 最大AMP =25-0.4×年齡公式2 平均AMP =18.5-0.3×年齡公式3 最小AMP =15-0.25×年齡

2.6 移近移遠(yuǎn)折中法

在對調(diào)節(jié)幅度進行測量的過程中，如果單一采用移近法和移遠(yuǎn)法，由于視標(biāo)位置的變化，最后結(jié)果和數(shù)據(jù)會存在一定差異，雖然可以多次測量取其平均值，但是其精確程度會受到影響。因此，在實踐中，人們更傾向于采用折中的方法，即綜合采用移近法和移遠(yuǎn)法，最后取兩者的平均值，該方法被稱為移近移遠(yuǎn)折中法，采用該法獲得數(shù)據(jù)相對更加精確，誤差更小。

2.7 A=P-R公式法

調(diào)節(jié)幅度（D）=1/近點距離（m）-1/遠(yuǎn)點距離（m），因為1/遠(yuǎn)點距離（m）為非正視眼屈光不正度。所以在日常計算中，常常用下列公式：調(diào)節(jié)幅度（D）=注視近點的屈光力-屈光不正度，具體公式為：A=P-R。

3 調(diào)節(jié)幅度相關(guān)案例分析

案例1：王同學(xué)，男，18歲，大一在校學(xué)生。該同學(xué)主訴近距離40厘米處閱讀30分鐘以上會出現(xiàn)視疲勞，長時間看書會出現(xiàn)字體漂浮感，嚴(yán)重時伴頭痛。該現(xiàn)象持續(xù)6個月左右，無戴鏡史。大一下學(xué)期上述癥狀更加明顯。檢查中，患者否認(rèn)家族有青光眼史、眼部手術(shù)史、食物藥物過敏史。

綜合驗光儀主覺驗光處方如下：

OD：+0.25DS，1.0；

OS：-0.75DC×175，1.0；

調(diào)節(jié)幅度：OD：8D；OS：8D；

調(diào)節(jié)靈敏度：OD 4cpm，OS 4cpm，OU3cpm。

（負(fù)鏡片通過有一定的困難）

NRA：+2.25D PRA：-1.25D；

BCC：+1.00；

案列分析結(jié)果：

（1）該同學(xué)眼部無明顯異常，經(jīng)過視光檢查得知其調(diào)節(jié)幅度低于年齡的閾值，故無法集中注意力，視遠(yuǎn)、視近都出現(xiàn)模糊現(xiàn)象，尤其是近距離閱讀需求與實際用眼能力之間產(chǎn)生了不協(xié)調(diào)。主訴的癥狀符合調(diào)節(jié)不足體征(注：調(diào)節(jié)不足的體征不具有典型性，臨床中基本上所有雙眼異?；颊叨紩幸陨弦暺诘劝Y狀，其體征僅用作參考)；

調(diào)節(jié)不足體征：

1）調(diào)節(jié)幅度降低，比年齡相關(guān)最小調(diào)節(jié)幅度低2D以上；

2）正相對調(diào)節(jié)（PRA）減弱；

3）單眼調(diào)節(jié)靈敏度降低，-2.00D面通過困難；

4）BCC結(jié)果＞+0.25D。

（2）本例診斷要點：調(diào)節(jié)幅度8 D→偏低，根據(jù) H o f s t e t t e r公式法計算得出最小調(diào)節(jié)幅度=1 5-0.25×18=10.5D，案例中8D明顯低于最小調(diào)節(jié)幅度10.5D。該年齡段的平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.3×18=13.1D，該同學(xué)明顯低于同齡段其他人的平均調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)靈敏度：在使用±2.00D反轉(zhuǎn)拍測試調(diào)節(jié)靈活度時，在負(fù)鏡片面速度減慢→說明該同學(xué)動用調(diào)節(jié)能力差，調(diào)節(jié)靈敏度低于常人。BCC：+1.00D→滯后量大；

PRA：-1.25D（正相對調(diào)節(jié)較同齡人對比數(shù)據(jù)提示減弱）；

通過對王同學(xué)調(diào)節(jié)數(shù)據(jù)的分析，可以清楚地看到：在檢查項目中，所有涉及到需要動用調(diào)節(jié)刺激的項目，對于該同學(xué)來說都有一定的困難，這就是調(diào)節(jié)不足的體現(xiàn)。

本案例處理方案：（1）配戴近用眼鏡進行屈光矯正，尤其在看書等近距離閱讀的時候；（2）視覺訓(xùn)練：由于王同學(xué)屬于青少年，配合視覺訓(xùn)練以減少對眼鏡的依賴，多參加一些戶外運動。給與適量的正性近距離附加球鏡，可明顯改善癥狀，同時進行調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，如推進訓(xùn)練或者Brock線訓(xùn)練，避免對正性近附加的依賴，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能進一步下降。

案例2：李XX，女，30歲，IT工作者。主訴視遠(yuǎn)模糊且持續(xù)半年多，最近這種現(xiàn)象尤其嚴(yán)重，看近處時更明顯?；颊叻裾J(rèn)家族有青光眼、高血壓、眼部手術(shù)以及食物藥物過敏史。

采用綜合驗光儀進行主覺驗光，處方如下：

OD：+0.75DS /-2.25DC×170，0.5；

OS：+0.75DS /-1.25 DC×170，0.5；

調(diào)節(jié)幅度OD：4D；OS：4D，調(diào)節(jié)幅度低于常人。

看近眼位內(nèi)隱斜。

案列分析結(jié)果：

（1）根據(jù)患者的陳述，主要癥狀為遠(yuǎn)、近視力降低。

（2）建議：考慮到患者的具體情況，應(yīng)優(yōu)先考慮有散光，需進行矯正。加上患者系成年人，可稍微欠矯，以舒適為宜，同時考慮是否存在視疲勞現(xiàn)象，明確診斷后采用合理的治療方案。

本例診斷要點：調(diào)節(jié)幅度4D→低常，因看近時，眼位有輕微的內(nèi)隱斜，由于調(diào)節(jié)不足，看近時，為了保持三聯(lián)動，就會動用更多的集合，久而久之，就引發(fā)了調(diào)節(jié)和集合的關(guān)系失調(diào)，造成視疲勞、眼痛、頭疼。通過分析調(diào)節(jié)數(shù)據(jù)，可以采用疲勞調(diào)節(jié)滯后的處理原則：為消除疲勞癥狀，在記錄調(diào)節(jié)能力的同時，可進行屈光矯正，選擇雙光鏡或者漸變鏡或者正鏡附加，同時結(jié)合視覺訓(xùn)練，以改善原來癥狀。

5 結(jié)論

本文中提到的7種測量調(diào)節(jié)幅度的方法，在日常檢查中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，加以選擇，從而找到最合適的方法。根據(jù)多年實踐的經(jīng)驗，采用移近法得出的數(shù)據(jù)大于移遠(yuǎn)法得出的數(shù)據(jù)。用負(fù)鏡片法測得的數(shù)據(jù)在實際操作過程中，一定要記得加上工作距離（2.50D）。此外，采用負(fù)鏡片法的操作過程中，由于近用視標(biāo)位置固定，負(fù)鏡片增加的同時，被檢查者看到的視標(biāo)隨之變小，最終數(shù)據(jù)也會發(fā)生了化。而在采用移近法的過程中，視標(biāo)位置的變化引起了視標(biāo)大小的變化，距離越近，視標(biāo)會越大，最終導(dǎo)致測量數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定的差異。 而Donder's表法是一種簡單的查表法，Hofstetter公式法則是一種簡單的公式計算法。調(diào)節(jié)幅度的異?？梢砸鹨暺?，所以如何準(zhǔn)確進行調(diào)節(jié)幅度的測量非常重要[3]。作為專業(yè)驗光師，熟練掌握7種調(diào)節(jié)幅度測量方法，從而更好地掌握調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點，準(zhǔn)確確定調(diào)節(jié)近點和調(diào)節(jié)范圍[4]，對于改善患者視力狀況，意義重大。此外，值得指出的是，日常生活中，人眼的調(diào)節(jié)幅度隨著年齡的增加而呈下降趨勢，會逐漸發(fā)生老視的現(xiàn)象，最終調(diào)節(jié)幅度能力的大小是我們衡量人眼視覺功能優(yōu)劣的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[5]。?