蔣笑怡，李清平，周佳陽(yáng)

桂林市中醫(yī)醫(yī)院外科,廣西 桂林 541002

人被毒蛇咬傷后，由于毒素的破壞作用，可致咬傷肢體腫脹疼痛，局部組織壞死，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致蛇傷骨筋膜間隔綜合征，形成潰瘍，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重影響患肢功能，甚至致殘［1］，如何盡快消除患肢腫脹和治療局部組織壞死，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量十分重要。現(xiàn)就五步蛇咬傷患者肢體腫脹及局部壞死的中醫(yī)護(hù)理方法探討如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2015年12月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院外科就診的95例五步蛇咬傷后患肢腫脹、局部組織壞死患者隨機(jī)分為2組。觀察組49例，其中男21例，女18例；平均年齡(30.3±5.2)歲；平均病程(6.7±2.4)小時(shí)；咬傷部位：下肢29例，上肢20例。對(duì)照組46例，其中男24例，女 12例；平均年齡(27.8±6.5)；平均病程(8.4±3.7)小時(shí)；咬傷部位：下肢22例，上肢24例。2組患者性別、年齡、病程、咬傷部位等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)經(jīng)診斷為五步蛇咬傷［2］，且出現(xiàn)患肢腫脹、局部組織壞死者；2)年齡16～60歲；3)病程＜12小時(shí)；4)意識(shí)清楚，能配合治療者；5)咬傷前無(wú)心臟、腎臟、血液、肝病等基礎(chǔ)疾病者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)中途退出治療者。

1.4 治療方法 對(duì)照組靜脈輸入抗五步蛇毒血清8000 IU，地塞米松20 mg，選用廣譜抗菌素防感染，常規(guī)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500 IU，速尿或甘露醇消腫；急煎中藥犀角地黃湯和五味消毒飲加減300 mL，1劑/d，水煎分服。局部傷口予雙氧水沖洗后，先用紅海石洗劑浸泡20分鐘，再以土黃連液紗布濕敷，肢體腫脹處以水調(diào)金黃散外敷，每天換藥1次，治療過(guò)程中及時(shí)清除局部壞死組織。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上使用中醫(yī)調(diào)護(hù)方法。1)精神、心理干預(yù)：與患者及家屬交談，評(píng)估患者的精神狀態(tài)，根據(jù)具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)。詳細(xì)講解蛇毒對(duì)人體的損害，消除患者的不良心理因素，使患者積極配合治療。2)生活起居：囑患者多臥床休息，慎起居，避風(fēng)寒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力咳嗽，保持大便通暢，使用軟毛牙刷，以免因上述原因?qū)е聝?nèi)臟、腦組織出血而危及生命。3)合理飲食：指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的清淡食物。4)患肢功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能訓(xùn)練，護(hù)士協(xié)助或指導(dǎo)患者用健側(cè)肢體輕輕搬動(dòng)患側(cè)每個(gè)指(趾)頭40次，每天早晚各1次。逐漸過(guò)渡到自主活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效［2］顯效：創(chuàng)面完全愈合；有效：創(chuàng)面愈合50%以上，創(chuàng)面滲液少。無(wú)效：肉芽生長(zhǎng)慢，創(chuàng)面滲液多或成濃液。

1.5.2 肢體腫脹情況 上肢測(cè)量尺骨鷹嘴下10cm處的周長(zhǎng)，下肢測(cè)量?jī)?nèi)踝上15 cm處周長(zhǎng)。入院時(shí)和治療7天后各測(cè)量1次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組顯效42例(85.7%)，有效6例(12.3%)，無(wú)效1例(2.0%)，總有效率98.0%，對(duì)照組顯效28例(60.9%)，有效13例(28.3%)，無(wú)效5例(10.9%)為98.9%，總有效率89.1%。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 肢體腫脹情況 上、下肢腫脹情況治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療第7天時(shí)2組組間比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肢體腫脹情況比較(±s) cm

表1 2組治療前后肢體腫脹情況比較(±s) cm

組別 例數(shù) 上肢周長(zhǎng) 下肢周長(zhǎng)入院時(shí) 第7天 入院時(shí) 第7天觀察組 49 29.1±5.1 26.9±2.9 41.0±2.9 37.3±2.7對(duì)照組 46 30.6±3.3 26.0±2.4 42.1±4.0 35.1±3.5

3 討論

五步蛇蛇毒毒素進(jìn)入人體后可破壞血管壁及肌肉組織、血液內(nèi)的紅細(xì)胞，引起廣泛溶血和出血、組織水腫，炎癥反應(yīng)及劇烈疼痛，嚴(yán)重者可致殘。祖國(guó)醫(yī)學(xué)《靈樞·癰疽》篇云：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏於五臟，藏傷故死矣。”因此，盡早消除五步蛇傷肢腫脹、積極治療局部組織壞死十分重要和急迫。臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)在及時(shí)注射抗五步蛇毒血清，迅速中和毒素的同時(shí)，采用中醫(yī)藥內(nèi)服外敷配合中醫(yī)調(diào)護(hù)有較好療效。根據(jù)中醫(yī)理論分析，五步蛇傷屬血分證，犀角地黃湯中，犀角(水牛角代替)涼血清心、降熱平火；生地黃甘、苦、寒；赤芍苦、微寒；牡丹皮辛、苦、微寒。諸藥合用可達(dá)清熱解毒，涼血散瘀之功效，加上五味消毒飲，清熱解毒之功更甚，在臨床應(yīng)用中取得了良好效果［3］。外用中藥紅海石洗劑、土黃連液、金黃散均為我院院內(nèi)制劑，具有清熱解毒、消腫止痛、行氣散瘀、束毒截毒、袪腐生肌之功，可促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

中醫(yī)理論認(rèn)為，人的精神情志活動(dòng)，與生理功能和病理變化有著極為密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐?！倍旧咭幕颊咄嬖诮箲]、恐懼、憂慮等不良情緒。蛇咬傷患者多為山村務(wù)農(nóng)人群，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，癥狀輕者往往未引起重視，片面的認(rèn)為注射了抗蛇毒血清，沒(méi)有生命危險(xiǎn)就可以了，對(duì)患肢局部因處理未當(dāng)引起的嚴(yán)重后果缺乏認(rèn)識(shí)而不配合治療，腫脹的肢體和局部組織壞死得不到有效控制而使情況惡化，甚至致殘；而癥狀較重者則驚恐害怕。因此，針對(duì)這些不良心理因素采取有效的對(duì)策，使其保持良好的精神狀態(tài)和穩(wěn)定的情緒，可調(diào)和臟腑，氣血流通，促進(jìn)人體新陳代謝，提高機(jī)體抗病能力［4］；而暢情志、慎起居、傷肢功能鍛煉，可調(diào)和氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)平衡，養(yǎng)陰精，藏精氣，改善體質(zhì)，提高生活質(zhì)量［5］。通過(guò)臨床驗(yàn)證，中醫(yī)調(diào)護(hù)在五步蛇咬傷后傷肢腫脹和局部組織壞死的治療上起到了積極的促進(jìn)作用，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。