凌玲

【摘要】目的：觀察血管條件差的血液透析患者在多普勒彩超引導(dǎo)下行動(dòng)靜脈穿刺的應(yīng)用效果。方法：6例穿刺失敗的患者，采取彩超引導(dǎo)下行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。結(jié)果：6例患者30次穿刺均一次性成功，成功率100%。結(jié)論：彩超引導(dǎo)下行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，可有效解決血透患者穿刺困難，為血管困難患者開辟了一條新的穿刺方法。

【關(guān)鍵詞】彩超引導(dǎo)；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺；護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者進(jìn)行維持性血液透析的永久性血管通路，具有使用方便，安全，使用壽命長，并發(fā)癥低，對(duì)患者生活影響少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上最理想、最常用的血管通路，是尿毒癥患者的生命線。因此保護(hù)好這條生命線，其中我們護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺的穿刺起尤為重要的因素。然而對(duì)于一些血管條件困難，例如高位內(nèi)痿，位置比較深，皮下脂肪層較厚，看不到，摸不到，不顯示的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺的成功率低，反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致內(nèi)瘺的壽命縮短。我科6例血管條件差患者穿刺失敗改用彩超引導(dǎo)下穿刺，使得穿刺一次性成功，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，可提高穿刺困難內(nèi)瘺患者穿刺的準(zhǔn)確性，減少穿刺失敗，減輕患者的痛苦，更好的保護(hù)好內(nèi)瘺?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月-2017年7月我科對(duì)血管條件差的行彩超引導(dǎo)下行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺6例患者。其中，男2例，女4例；平均年齡（35-72）歲，平均54歲。

1.2 物品與器械準(zhǔn)備

多普勒彩超1臺(tái)，無菌和非無菌超聲探察耦合劑各1支，治療車，靜脈穿刺包，穿刺針，20ml注射器2副，無菌無粉手套1副，止血帶。

1.3 方法

1.3.1 患者體位

平臥位，暴露手臂外展90度。

1.3.2 彩超定位

彩超機(jī)放在方便操作者直視屏幕的位置?；颊呶杖?，扎止血帶使血管充盈，用非無菌耦合劑涂于彩超機(jī)的超聲探頭，探查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，內(nèi)瘺用探頭輕壓不易被壓癟并可見搏動(dòng)，了解好血管走向、位置、深度和直徑，確定穿刺位置后做好相應(yīng)標(biāo)記，松開止血帶。

1.3.3 穿刺

洗手，戴口罩，準(zhǔn)備好所需物品。打開靜脈穿刺包，鋪治療巾，用碘伏按正規(guī)操作擦拭3遍，順、逆時(shí)針交替進(jìn)行。將彩趕探頭套無菌無粉手套，并將無菌耦合劑涂于皮膚上，扎止血帶，再次定位后，由協(xié)助者固定探頭，穿刺者左手繃緊皮膚，右手持穿刺針緩慢進(jìn)針，彩超界面顯示進(jìn)入血管并見回血后將穿刺針平行再慢慢進(jìn)針少許，協(xié)助者小心移開探頭，穿刺者固定好穿刺針。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

內(nèi)瘺是患者的生命線，穿刺困難不易成功造成患者心理負(fù)擔(dān)重、焦慮、害怕，所以護(hù)士要耐心、細(xì)致地向患者講解彩超引導(dǎo)下穿刺的優(yōu)點(diǎn)、方法，以消除患者的緊張情緒，并取得患者的同意。

2.2 內(nèi)瘺護(hù)理

2.2.1 做好日常護(hù)理指導(dǎo)

①保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，避免搔抓引起破潰感染。透析當(dāng)日不能沐浴，以免感染和出血。②囑患者穿著寬松，注意睡眠姿勢避免肢體受壓、不要將內(nèi)瘺側(cè)肢體枕于頭下，不在內(nèi)瘺側(cè)進(jìn)行輸液、測血壓等治療，內(nèi)瘺側(cè)肢體不帶任何飾品，平時(shí)勿提重物。③養(yǎng)成每日自我檢查動(dòng)靜脈內(nèi)痿的習(xí)慣，將2-3個(gè)手指指腹放于內(nèi)瘺吻合近心端，感覺血管震顫是否存在。如果震顫和雜音消失，變?nèi)鯌?yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。

2.2.2 穿刺前

穿刺前做好充分評(píng)估，檢查患者內(nèi)瘺及四周的皮膚有無發(fā)紅，皮疹，破損，硬結(jié)等，有無出血點(diǎn)情況。檢查瘺管情況，穿刺前密切觀察內(nèi)瘺是否有搏動(dòng)雜音等。

2.2.3 穿束日中

（1）注意穿刺點(diǎn)的選擇，動(dòng)脈穿刺選擇在離內(nèi)瘺吻合口3cm以上，并且要求該段血管有較強(qiáng)的震顫感，靜脈穿刺點(diǎn)離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般8em以上。穿刺的部位應(yīng)該輪流更換，可以使用繩梯法穿刺。

（2）穿刺時(shí)根據(jù)患者內(nèi)瘺的走勢、深淺和管壁厚度，掌握好穿刺的角度和力度，以及穿刺針推進(jìn)血管的長度，避免進(jìn)針過長導(dǎo)致針尖刺傷血管壁形成血腫而穿刺失敗，影響內(nèi)痿的壽命。對(duì)于穿刺失敗的患者不能在同一位置進(jìn)行反復(fù)穿刺，要避開血腫。

（3）血管的固定穿刺時(shí)應(yīng)左手拇指繃緊皮膚按住血管，將其加以固定，若皮膚較為松弛可同時(shí)壓緊血管兩側(cè)的皮膚，以減少血管的滑動(dòng)。

（4）在沒有確切把握的情況下，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師來協(xié)助，爭取一次穿刺成功，以免損傷內(nèi)瘺。

（5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防感染。

2.2.4 穿刺后

穿刺成功后，先用一條膠布對(duì)針柄進(jìn)行固定，然后再用膠布進(jìn)行交叉固定，避免針頭出現(xiàn)滑落，再在針眼上加貼輸液貼預(yù)防穿刺針眼處滲血。與此同時(shí)，把患者穿刺肢體放置在一個(gè)舒適的狀態(tài)，限制活動(dòng)，直至完成透析。

2.2.5 拔針時(shí)的注意事項(xiàng)

（1）透析結(jié)束后用碘伏棉簽消毒針眼處，應(yīng)用創(chuàng)可貼把針眼黏貼遮蓋，看準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，用無菌紗布對(duì)血管進(jìn)行壓迫，注意力度適中，密切觀察有無滲血情況，若按壓力度不夠或按壓時(shí)滑動(dòng)均可引起皮下血腫，如有滲血情況應(yīng)重新更換無菌紗布并更換按壓點(diǎn)，力求準(zhǔn)確。按壓5～0分鐘后用繃帶進(jìn)行止血，1～2小時(shí)后根據(jù)自身情況自行解除。

（2）按壓力度以不會(huì)出血且能觸摸到血管搏動(dòng)為宜。若遇到血小板低或傷口不好愈合的患者應(yīng)增加按壓時(shí)間，再用彈力繃帶將其包扎；對(duì)于壓力較大的內(nèi)瘺，拔針后指壓幾分鐘，感覺壓力減弱時(shí)再用繃帶壓迫固定。

（3）若出現(xiàn)內(nèi)瘺出血腫脹、疼痛，須馬上按壓腫脹部位，必要時(shí)回血透室處理，絕不能用止血帶止血。壓迫止血后指導(dǎo)患者24小時(shí)內(nèi)冰袋冷敷，24小時(shí)后于熱敷，并用喜療妥軟膏外涂。皮下淤血皮膚會(huì)慢慢吸收，自行消退。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，每天兩次，每次15分種。

（4）按壓內(nèi)瘺過程中或止血帶包扎后發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺雜音變?nèi)趸蛳?，立即讓患者平臥，通知醫(yī)生，減輕按壓或包扎力度，并為患者測量血壓。必要時(shí)建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液或溶栓治療。3結(jié)果

彩超下行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺均一次性成功。見表1。4討論

彩超引導(dǎo)下行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺可有效解決血管條件差，穿刺困難難題。雖然要求操作者必須具備較強(qiáng)的穿刺經(jīng)驗(yàn)及超聲影像知識(shí)，具有很強(qiáng)的手眼協(xié)調(diào)能力，才能做好此項(xiàng)操作。但針對(duì)穿刺困難的病人，此項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用，大大解決了病人內(nèi)瘺穿刺問題，我們也會(huì)在今后的實(shí)踐中取得更多的經(jīng)驗(yàn)，使這項(xiàng)技術(shù)更加熟練，造福于更多患者。

參考文獻(xiàn)

[1]萬永慧，陳芊，邱艷茹.B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PIN置管技術(shù)在血管通路困難患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（01）：68-69.

[2]康艷.血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理[J].天津護(hù)理，2014，22（03）：212-213.