梁麗嬋，胡艷群，葉若蓮

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510280）

種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(hydroavac． ciniforme—likecutaneousT cellymPhoma)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種少見(jiàn)的皮膚 T細(xì)胞淋巴瘤，兒童多見(jiàn)。皮損部位以顏面和四肢皮膚曝光部位為主，也可累及軀干和臀部等非曝光部位，目前暫定為T(mén)細(xì)胞淋巴瘤[2]。皮損呈多型性，可表現(xiàn)為水腫性紅斑、水皰、潰瘍和殘毀性疤痕。可伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)病和肝脾腫大等全身癥狀，發(fā)病與EB病毒感染有關(guān)。有明顯的季節(jié)性，冬季輕夏季重。本病預(yù)后差，2年生存率為 36%[1]。我科于 2016年1 2 月 20日收治 1例種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患兒，入院后予激素、干擾素、化療等治療后上述癥狀及皮膚好轉(zhuǎn) ，于 年 月 日留置PICC經(jīng)過(guò)精心治療護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒林某于2014年無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)面部、四肢、軀干皮膚散在紅色黃豆至蠶豆大小丘疹，伴有明顯瘙癢，搔抓后丘疹表面出現(xiàn)一針尖大小水泡，抓破后表面潰爛伴輕微滲液?？勺孕薪Y(jié)痂，痂皮脫落后遺留凹陷性瘢痕，新老皮膚損傷同時(shí)存在。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“濕疹”治療（具體不詳）效果欠佳。2016年5月患兒頭面部出現(xiàn)暗紅色斑片伴皮膚干燥脫屑，胸前皮膚散在粟粒大小米白色丘疹伴癢，就診于梅州市人民醫(yī)院，經(jīng)治療后，脫屑好轉(zhuǎn)，但全身粟粒大小丘疹未見(jiàn)明顯消褪，而且數(shù)量增多。于2016年5月到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC12.53*109/L ，N4.09*109/L，Hb143g/L，PBL393.0*109/L，行皮膚活檢術(shù)確診“種痘水泡樣T細(xì)胞淋巴瘤，予激素聯(lián)合干擾素治療”，住院期間出現(xiàn)左手小指甲床疼痛明顯，伴指甲損害、甲床青紫，繼續(xù)上述治療后，病情穩(wěn)定后出院。2016年中旬患兒全身皮疹增多，于 2016年12月20日 到我院就診， 診斷“種痘水泡樣T細(xì)胞淋巴瘤”，予激素、干擾素等治療，皮疹反復(fù)。2017年2月21日患兒因雙手多指甲床疼痛明顯、伴指甲損害及甲床青紫入住我院。查血常規(guī)：WBC14.77G/L，Hb136g/L，PLT436G/L，ESR4mm/h，LymPh#9.29G/L。查雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。外院皮膚活檢病理會(huì)診示（皮膚）符合種痘樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。行骨髓穿刺活檢術(shù)及皮膚活檢術(shù)，診斷為：1、種痘水泡樣T細(xì)胞淋巴瘤2.EB病毒感染3、傳染性軟疣。予抗炎、抗病毒、補(bǔ)液、化療（強(qiáng)的松+甲氨蝶呤+干擾素+阿霉素）于3月21日出院。 入院時(shí)見(jiàn)全身皮膚皮疹伴皮膚干燥脫屑并有部分痘樣潰爛，經(jīng)治療后，皮膚好轉(zhuǎn)，于 月 日留置PICC管。但患兒病情反復(fù)發(fā)作，于 月 日，PICC穿刺處也出現(xiàn)痘樣潰爛，觸之疼痛，患兒并有高熱，治療上，遵醫(yī)囑給予抗炎、抗病毒等治療，局部皮膚保持干潔凈并用百多邦外涂處理。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

因患兒病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，家長(zhǎng)及患兒恐懼害怕，接觸困難，不愿意與醫(yī)護(hù)人員交流，家長(zhǎng)較抗拒，所以我們護(hù)理組把患兒安排在離護(hù)理站較近的病房，并由高年資的性情溫柔的護(hù)士給患兒護(hù)理，患兒表現(xiàn)好時(shí)及時(shí)予以獎(jiǎng)勵(lì)，比如：獎(jiǎng)勵(lì)小貼紙或小玩具等。技術(shù)上精益求精，力求保證一針見(jiàn)血，減少患兒的恐懼及痛楚。多主動(dòng)家長(zhǎng)及患兒溝通，安撫患兒，了解患兒需求，及時(shí)給予滿(mǎn)足。爭(zhēng)取患兒及家長(zhǎng)的積極配合。

2.2 置管時(shí)機(jī)

由于患兒病情反復(fù)，全身皮膚脫皮嚴(yán)重，患兒疼痛明顯，不管留置套管針還是置PICC都有一定難度，住院初期先留置套管針，經(jīng)治療后皮膚脫皮潰爛明顯改善時(shí)，爭(zhēng)取第一時(shí)間置上PICC管。于年 月 日 予置PICC管，順利化療，于 月 日出院。

2.3 PICC置管后常規(guī)護(hù)理

正確沖封管，如皮膚無(wú)異常5-7天常規(guī)換藥一次。

2.4 置管后出現(xiàn)皮膚問(wèn)題時(shí)護(hù)理

2017年 月 日患兒皮膚又出現(xiàn)痘樣潰爛，經(jīng)對(duì)本患兒的綜合分析（1）全身皮膚種痘水泡樣皮膚。(2)四肢皮膚多處皮膚水痘樣潰爛，難以再次選擇重新置入PICC。（3）置管側(cè)皮膚也多處有水痘樣潰爛等。（4）皮膚不能再用消毒液，避免刺激，防止引起患兒極度疼痛。 (5)采取每天換藥：第一天輕輕把透明膜揭開(kāi)，仔細(xì)觀察穿刺出皮膚，發(fā)現(xiàn)穿刺處有痘樣潰爛，其左側(cè)也有一處痘樣潰爛，然后戴無(wú)菌手套觸摸穿刺周有無(wú)硬腫后，再用0.9%的生理鹽水緩慢沖洗穿刺處，待干后，用中流量氧氣吹5分鐘，非穿刺潰爛處同時(shí)用百多邦外涂，再用傷口貼（秒貼）覆蓋后用無(wú)菌紗塊纏繞一至兩圈。并固定組長(zhǎng)予以每天換藥跟蹤，并囑患兒切勿抓繞患處，持續(xù)5天后，潰爛處明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，第六天開(kāi)始用熱療：紅外線(xiàn)照射患處（照射時(shí)用無(wú)菌紗塊覆蓋PICC管）并隔天換藥。

3 結(jié) 果

予每天換藥5天，潰爛好轉(zhuǎn)后，持續(xù)紅外線(xiàn)照射7天，予隔天換藥后，患處皮膚恢復(fù)正常。

4 體 會(huì)

種痘性T淋巴瘤皮膚損害部位以顏面和四肢皮膚曝光部位為主，此患兒全身痘樣潰爛反復(fù)發(fā)作，左上肢留置PICC，護(hù)理難度大，患兒年齡小，難以主動(dòng)配合，疼痛較強(qiáng)烈。

此種護(hù)理方法簡(jiǎn)單，易學(xué)，快捷，便利，耗材少而且便宜，效果佳。家長(zhǎng)患兒容易接受。值得臨床推廣。