王雙群，朱雪玲

(重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院普外科 408099)

直腸癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前腹部會(huì)陰聯(lián)合切除及永久性乙狀結(jié)腸末端造口術(shù)，即Miles手術(shù)，是國(guó)際上公認(rèn)的治療低位直腸癌的主要手術(shù)方式。由于此手術(shù)使消化道的正常生理結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，其相關(guān)臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加患者痛苦[2]?，F(xiàn)應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方式，在減少M(fèi)iles術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)癥方面取得了一定的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年2月至2016年7月該科收治的直腸癌患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組患者男20例，女18例；年齡29～88歲，平均年齡(62.2±10.4)歲；Dukes分期：A期16例，B期14例，C期8例。觀察組患者男17例，女21例；年齡31～89歲，平均年齡(61.4±11.6)歲；Dukes分期：A期14例，B期18例，C期6例。2組患者的性別、年齡、Dukes分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有Miles手術(shù)后行乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸單腔造口的低位直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟病。(2)傳染病。(3)嚴(yán)重肝腎功能不全。(4)精神異常。(5)不愿意配合治療者。

1.3方法 2組患者均在Miles手術(shù)造口建立后立即佩戴兩件式透明造口袋，以利換藥及觀察造口[3]。

1.3.1對(duì)照組護(hù)理方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理,術(shù)前皮膚及腸道準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察、飲食指導(dǎo)、造口袋使用技術(shù)指導(dǎo)等。

1.3.2觀察組護(hù)理方法 觀察組患者接受預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上再給予綜合性預(yù)見(jiàn)護(hù)理。(1)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充：禁食期間由深靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；造口排氣后開(kāi)始進(jìn)食，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到普通飲食?？刹扇∩倭慷嗖头绞綌z取高熱量、高蛋白食物，以增加患者營(yíng)養(yǎng)。每周測(cè)量體質(zhì)量1次。(2)造口袋使用：使用造口袋前需要先根據(jù)造口大小、形狀對(duì)底盤(pán)進(jìn)行修剪，修剪前先用造口專(zhuān)用標(biāo)尺測(cè)量造口大小，然后在測(cè)量的基礎(chǔ)上向外放寬2 mm進(jìn)行修剪，修剪完畢后用手指在邊沿來(lái)回滑動(dòng)，以檢查邊沿是否平整，以免割傷造口。采用生理鹽水清潔造口和周?chē)つw，晾干后，再在造口周?chē)つw上涂保護(hù)膜和防漏膏，然后穩(wěn)妥地將造口袋貼好。(3)術(shù)后早期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以利于胃腸功能的早日恢復(fù)，以防墜積性肺炎的發(fā)生。(4)造口黏膜保護(hù)劑的使用：每日使用生理鹽水清潔結(jié)腸造口后，應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏均勻涂抹在造口黏膜表面。(5)造口擴(kuò)張訓(xùn)練：術(shù)后5～7 d開(kāi)始對(duì)患者造口行擴(kuò)張訓(xùn)練，操作者佩戴手套，潤(rùn)滑食指后緩慢地插入患者造口至第2指關(guān)節(jié)位置，并在造口內(nèi)停留3～5 min。1次/天。進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，操作者動(dòng)作應(yīng)輕、慢，手指插入瘺口不能太深，以免損傷造口。在整個(gè)過(guò)程中患者如有不適，應(yīng)立即停止動(dòng)作，讓其張口呼氣，以放松腹肌，降低腹壓。(6)造口灌洗：術(shù)后8～10 d開(kāi)始用38 ℃左右溫開(kāi)水或溫鹽水500～1 000 mL灌洗造口，采用一次性灌腸袋盛裝灌洗液，患者取坐位或臥位，將自制灌洗栓連接在一次性灌腸袋的肛管上，使用液體石蠟涂抹灌洗栓后插入造口，打開(kāi)灌腸袋開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)水流速度為50～70 mL/min。灌水完畢后糞便將在30 min內(nèi)自行排出。完畢后清潔干燥造口周?chē)つw。此操作每天1次，且每天盡量固定在同一時(shí)間進(jìn)行，形成規(guī)律排便。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為71.05%，發(fā)生例數(shù)為27例(其中10例發(fā)生2種并發(fā)癥，4例發(fā)生3種及以上并發(fā)癥)，造口水腫9例；出血6例；腸管回縮4例；造口周?chē)?6例；造口狹窄/脫垂5例；造口壞死3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為47.37%，發(fā)生例數(shù)為18例(其中7例發(fā)生2種并發(fā)癥，3例發(fā)生3種及以上并發(fā)癥)，造口水腫5例；出血2例；腸管回縮1例；造口周?chē)?0例；造口狹窄/脫垂2例；造口壞死1例。觀察組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.11，P<0.05)。對(duì)照組患者住院10～15 d 16例，16～21 d 14例，22～30 d 8例；觀察組患者住院10～15 d 24例，16～21 d 10例，22～30 d 4例，觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.17，P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較

表2 2組患者住院時(shí)間結(jié)果比較(n)

3 討 論

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指根據(jù)并發(fā)癥發(fā)病先兆、潛在誘因或高危因素采取預(yù)防性護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行一定的干預(yù)[4]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理廣泛地應(yīng)用于高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病先兆較為明確的疾病和并發(fā)癥的預(yù)防 。結(jié)腸造口改變了正常排便途徑，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，一旦發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥，不但增加患者痛苦，甚至威脅患者生命。因此根據(jù)結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，給予針對(duì)性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，將疾病控制在還未發(fā)生狀態(tài)，非常必要。

低蛋白血癥患者，當(dāng)血液中蛋白水平過(guò)低時(shí)，血液中的水分會(huì)滲透進(jìn)入組織間隙，進(jìn)而引發(fā)腸造口水腫，所以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)非常重要；濕潤(rùn)燒傷膏具有祛腐生肌，減輕水腫，改善微循環(huán)，保持黏膜濕潤(rùn)的特點(diǎn)，對(duì)腸造口起到了有效的保護(hù)作用，能減少造口充血、水腫的發(fā)生[5]。本研究對(duì)照組患者造口水腫發(fā)生9例，觀察組5例，說(shuō)明改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和造口黏膜表面涂抹保護(hù)劑對(duì)預(yù)防結(jié)腸造口充血水腫具有臨床效果。陸元基等[6]認(rèn)為腹內(nèi)壓增大是造成造口脫垂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以避免腹內(nèi)壓增大的因素非常有必要。本研究患者早期下床活動(dòng)能促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)，以利于患者盡早恢復(fù)排氣、排便，從而減輕腹脹。因?yàn)樵缙谙麓不顒?dòng)能使腹腔內(nèi)容物下降，膈肌下降，空氣進(jìn)出肺臟的含量增加，使呼吸幅度大而有力，有利于肺功能康復(fù)，促進(jìn)全身狀況改善，通過(guò)實(shí)施早期下床活動(dòng)，降低肺部感染發(fā)生率，避免患者因咳嗽導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加[7]。賈偉等[8]研究證實(shí)，造口擴(kuò)張訓(xùn)練也是預(yù)防造口狹窄和脫垂的有效方法，且造口擴(kuò)張訓(xùn)練作為一種輕柔的機(jī)械性刺激，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而減少造口水腫和壞死的發(fā)生。本研究對(duì)照組發(fā)生造口狹窄/脫垂5例，造口回縮4例，觀察組分別為2例和1例，說(shuō)明預(yù)防腹內(nèi)壓增高，造口擴(kuò)張訓(xùn)練能有效降低造口狹窄/脫垂、腸管回縮的風(fēng)險(xiǎn)。造口袋底盤(pán)修剪過(guò)大會(huì)使造口周?chē)钠つw大量暴露，使造口分泌物或糞便與皮膚直接接觸，導(dǎo)致造口周?chē)?。如果底盤(pán)修剪過(guò)小，不僅會(huì)使造口受傷還會(huì)壓迫造口，導(dǎo)致造口缺血、缺氧，發(fā)生壞死。黃木蘭等[9]研究報(bào)道，結(jié)腸造口灌洗給患者提供了一種有效的結(jié)腸造口康復(fù)訓(xùn)練方法，通過(guò)灌洗可明顯降低排便次數(shù)，消除或減輕結(jié)腸造口異味，減少造口周?chē)つw刺激的發(fā)生率。本研究對(duì)照組患者發(fā)生造口周?chē)?6例，造口壞死3例，觀察組分別為10例和1例，說(shuō)明掌握造口袋使用方法及造口灌洗能有效預(yù)防造口周?chē)准霸炜趬乃赖陌l(fā)生。本研究通過(guò)針對(duì)結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取了一系列的預(yù)見(jiàn)性應(yīng)對(duì)措施，使并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者住院時(shí)間也明顯縮短，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理更全面、更細(xì)微，針對(duì)性更強(qiáng)[10]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不僅能有效減少直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，還能提升護(hù)士的職業(yè)成就感，值得臨床應(yīng)用推廣。