朱 俊，蔣 韜，葉建忠，吳 瓊

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，素有“婦科第一瘤”之稱［1］。體積較小的子宮肌瘤，癥狀輕微、對患者影響小，可以不給予治療。而巨大子宮肌瘤對患者的影響較大，包括疼痛、異常出血、壓迫癥狀、不孕、流產(chǎn)等，其治療方式包括藥物輔助、手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）、高強度聚焦超聲（high mtensity focused ultrasound，HIFU）等［2，3］。UAE 和 HIFU 由于創(chuàng)傷小、治療方便、能夠保全子宮等諸多優(yōu)點而受到醫(yī)患雙方的青睞［4，5］。 該研究選擇在筆者所在醫(yī)院接受UAE和HIFU治療的135例巨大子宮肌瘤患者，綜合分析兩組患者治療前后最大子宮肌瘤體積變化、并發(fā)癥發(fā)生率、中遠期復(fù)發(fā)率、妊娠結(jié)局，比較兩種治療方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2015年6月期間來筆者所在醫(yī)院就診的135例巨大子宮肌瘤患者，按照患者適應(yīng)證和意愿進行分組。納入標準：（1）符合文獻［6］所定義的子宮肌瘤診斷標準，并經(jīng)超聲確認最大子宮肌瘤線徑≥7 cm；（2）拒絕手術(shù)要求保全子宮者。排除標準：（1）妊娠及哺乳期患者；（2）肌瘤可能惡變者；（3）其他禁忌證患者。

UAE 組 57 例，年齡 33～48 歲，平均（36.6±7.6）歲；子宮肌瘤數(shù)量 1～4 個，平均（1.5±0.9）個；最大肌瘤線徑 7～17 cm，平均（10.6±3.9） cm。 HIFU 組 78例，年齡 33～49 歲，平均（36.8±7.8）歲；子宮肌瘤數(shù)量1～3 個，平均（1.5±0.8）個；最大肌瘤線徑 7～16 cm，平均（10.3±3.8）cm。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 UAE組患者以Seldinger方式穿刺右股動脈，采用700μm聚乙烯醇顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，國藥監(jiān)字［2010］3770429號）栓塞雙側(cè)子宮動脈。HIFU組患者采用JC200型腫瘤治療儀 （重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司），治療30～300 min。

1.3 評價指標 比較兩組患者治療前后的最大子宮肌瘤體積變化、并發(fā)癥發(fā)生率、中遠期復(fù)發(fā)率、有生育意愿患者的妊娠結(jié)局。體積計算方法為0.523×d1×d2×d3（di為三維線徑）。 治療結(jié)束后 1 年和 2 年時進行隨訪，了解子宮肌瘤的復(fù)發(fā)情況，若有明顯癥狀或超聲發(fā)現(xiàn)線徑≥1 cm的子宮肌瘤即視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計結(jié)果處理 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 最大子宮肌瘤體積變化 治療后3個月，2組患者最大子宮肌瘤體積均明顯縮小 （P＜0.05）；2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 治療過程并發(fā)癥的情況 2組患者在治療過程中均出現(xiàn)一定程度的并發(fā)癥：UAE組發(fā)生率為40.4%（23/57），HIFU 組為 35.9%（28/78），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.29，P＞0.05）。 見表 2。

表1 治療前后最大子宮肌瘤體積（x±s，cm3）

表2 2組患者治療過程中并發(fā)癥的情況（例）

2.3 中遠期復(fù)發(fā)情況 分別在治療后1年和2年隨訪，2組患者均有不同程度的復(fù)發(fā)，UAE組1年期和2年期復(fù)發(fā)率均低于HIFU組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者子宮肌瘤的復(fù)發(fā)情況［例（%）］

2.4 妊娠結(jié)局 對妊娠結(jié)局的討論只針對2組患者中有生育意愿者，排除主動流產(chǎn)和因誤用藥物、受傷等非自然因素造成的流產(chǎn)，隨訪時間限定在治療結(jié)束后2年內(nèi)。UAE組妊娠率和活產(chǎn)率均低于HIFU 組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 2組患者中有生育意愿者子宮肌瘤的妊娠結(jié)局［例（%）］

3 討論

UAE適用于癥狀嚴重且不愿意進行手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，其原理是通過栓塞子宮動脈，阻斷或減少子宮肌瘤供血，促使肌瘤細胞壞死和溶解［7，8］。 HIFU 則是通過聚焦超聲產(chǎn)生熱能，使肌瘤組織發(fā)生凝固性壞死［9，10］。

3.1 2種治療方式的復(fù)發(fā)率探討 子宮肌瘤的發(fā)病率遠超此前人們的估計［11］。 Cramer等［12］子宮標本進行切片分析，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤發(fā)病率高于70%。在現(xiàn)實生活中，由于子宮肌瘤體積較小或癥狀較輕，通常被醫(yī)師和患者忽略。例如在剖腹產(chǎn)術(shù)實施過程中通常會發(fā)現(xiàn)較小的子宮肌瘤，而此前在多次產(chǎn)檢過程中均未被發(fā)現(xiàn)。UAE和HIFU的治療原理決定了它們在復(fù)發(fā)率方面的差異：UAE通過阻斷供血來消融子宮肌瘤，對于較小的、潛在的子宮肌瘤均有抑制作用；HIFU僅對目標區(qū)域產(chǎn)生殺滅作用，未被發(fā)現(xiàn)和處理的肌瘤就構(gòu)成了日后的復(fù)發(fā)因素。林婷等人的研究［13］表明，對于最大線徑≥5 cm和多發(fā)性子宮肌瘤，行UAE治療復(fù)發(fā)率更低，和本研究的結(jié)論一致。

3.2 2種治療方式對妊娠的影響 隨著全面二胎政策的放開，臨床上有生育需求的患者會越來越多。熊曉娟等［14］的研究表明，HIFU與傳統(tǒng)手術(shù)治療對妊娠率的影響無明顯差異。而業(yè)界對于UAE是否適用于有生育意愿的患者一直存在爭議。文獻［15，16］中，患者行UAE后的E2水平未明顯降低，從而認為UAE 不會損傷卵巢功能。 文獻［17，18］則認為 UAE 會影響患者生育能力，造成患者的妊娠率、活產(chǎn)率低于接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。從解剖學角度分析，子宮動脈的卵巢支脈提供部分卵巢供血，因此，UAE會減少卵巢血流。在該研究中，UAE組的妊娠率和活產(chǎn)率均明顯低于HIFU組。

綜上所述，對于巨大子宮肌瘤患者，UAE和HIFU均能明顯縮減肌瘤體積，并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯差異。相對于HIFU，UAE治療后的中長期復(fù)發(fā)率較低，但患者的妊娠率和活產(chǎn)率較低，或?qū)ι芰τ幸欢ㄓ绊?。因此，對于無生育意愿的患者，宜采用UAE；對于有生育意愿的患者，則宜采用HIFU治療。該研究的不足之處在于隨訪的時間較短，比較2種治療方式對患者生育能力的影響時獲取的樣本較少。