崔國慶，張 斌，郎曉燕，李艷捧，劉 迪

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 磁共振室， 河北 張家口 075000)

肺外結(jié)核包括脊柱結(jié)核，在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中所占比例最高，為40%～50%。目前已有越來越多的人患有脊柱結(jié)核病，其中青年和兒童的發(fā)病率比較高，而患病率最高的則是60歲以上的老人[1]。該病發(fā)生的誘因?yàn)楦腥?，而?dǎo)致感染的原因?yàn)榻Y(jié)合分支桿菌進(jìn)入人體骨髓。其中少量患者起始于消化道結(jié)核，而絕大多數(shù)患者起始于肺結(jié)核。此病經(jīng)常出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象，原因在于其沒有特異性癥狀。脊柱結(jié)核極易出現(xiàn)如受椎體塌陷、結(jié)核活動(dòng)期的炎性肉芽組織或駝背以及膿腫等不利因素壓迫骨髓等，甚至導(dǎo)致癱瘓，所以要做到早診斷、早治療[2]。在早期具有臨床意義的可靠診斷為磁共振成像(MRI)，它能快速有效地檢測神經(jīng)結(jié)構(gòu)和脊髓。本文回顧分析2015年5月—2017年10月以來河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的脊柱結(jié)核患者病歷資料，對患者采用MRI診斷的臨床診斷效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組全部患者均為河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2015年5月—2017年10月收治的脊柱結(jié)核患者，共100例。所有患者均經(jīng)穿刺或手術(shù)活檢病理確診。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)平片、CT、臨床診斷為脊柱結(jié)核；② 患者臨床資料完整；③ 接受脊柱結(jié)核手術(shù)治療或活檢患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 配合欠佳，圖像不清晰影響診斷者；② 無完整病理結(jié)果者?；颊吲R床主要表現(xiàn)為病變部位如頸部、腰背部及腰骶部疼痛。結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力、午后盜汗、體重下降。脊髓或神經(jīng)受壓癥狀：腰疼、下肢放射性疼痛等。病患男女比例為1.45∶1，年齡為13～62歲，平均(34.2±3.5)歲。臨床癥狀：患者均有不同程度的腰背部疼痛的情況，另外患者出現(xiàn)腰骸部疼痛，還出現(xiàn)有結(jié)核中毒癥狀如低熱、乏力、午后盜汗、體重下降等情況以及脊髓或神經(jīng)受壓癥狀。在術(shù)前對患者行DR、MRI平掃及增強(qiáng)檢查。

1.2 方法

脊柱正側(cè)位X線平片是所有患者必須要做的首要檢查，如果有需要?jiǎng)t繼續(xù)做雙斜位檢查。MRI檢查是運(yùn)用了Siemens 1.5 T超導(dǎo)型MRI儀，分別進(jìn)行矢狀面、橫軸面的T1WI (TR 400-800 ms,TE 11-14 ms)，T2 WI(TR 1800-3000 ms,TE 100120 ms)序列掃描，部分病例加做冠狀位T1WI序列。矩陣:512×256或256×256。 FOV為 240 mm×240 mm、 280 mm×280 mm或300 mm×300 mm，層厚3～4 mm，層間距4～5 mm?；颊卟荒苓B續(xù)做完兩項(xiàng)檢查，中間必須相隔1周。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)由2名資深放射科專家(分別從事影像診斷工作15年、20年)共同閱片，主要對患者的以下情況進(jìn)行觀察：首先觀察患者的椎體及附件骨質(zhì)破壞的情況，然后觀察患者的椎間盤信號(hào)、椎體周圍膿腫、死骨、鈣化、椎管狹窄、硬膜囊和脊髓受壓、韌帶下播散等情況。如果醫(yī)生有不同意見，那么則協(xié)商后進(jìn)行決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組患者的全部數(shù)據(jù)收集和分析均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例率(百分率)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線及MRI對脊柱結(jié)核不同病變的顯示率

X線平片和MRI對脊柱結(jié)核各種不同病變的顯示率見表1。

2.2 DR和MRI診斷結(jié)果對比

DR(直接數(shù)字平板X線成像系統(tǒng))和MRI診斷情況見表2。根據(jù)表2顯示，100例脊柱結(jié)核患者中，不同方式確診率不同，其中：DR診斷準(zhǔn)確61例，準(zhǔn)確率為61.00%; MRI診斷準(zhǔn)確96例，準(zhǔn)確率為96.00%。兩種方法結(jié)果差異性較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者診斷情況

圖1～3為某患者的腰椎MRI平掃+增強(qiáng)圖像及脊柱DR片，圖4為其腰椎DR片。由圖1～3可見：椎體內(nèi)及椎旁有膿腫的形成，椎旁軟組織腫脹，椎問隙破壞變窄，同水平蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜囊和脊髓圓錐受壓，增強(qiáng)掃描椎體內(nèi)小膿腫及椎旁膿腫，呈現(xiàn)明顯厚壁多房樣強(qiáng)化。圖4未見明顯異常，但胸椎骨質(zhì)密度減低，椎旁軟組織密度明顯增高，這種現(xiàn)象表現(xiàn)為椎旁軟組織腫脹或膿腫。

圖1 腰椎矢狀面T1WI

圖2 腰椎矢狀面T2WI

圖3 冠狀面、矢狀面、橫斷面的增強(qiáng)T1WI

圖4 腰椎DR片

3 討論

脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，占全部結(jié)核的3%～5%。脊柱結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，20～30歲青壯年居多，其次為兒童。最易發(fā)于胸腰椎交界處，其次為腰骶椎交界、上胸椎和頸椎，骶尾椎少見。有單個(gè)或多個(gè)椎體受累。在脊柱結(jié)核中，椎體結(jié)核通常侵犯椎間盤而使相鄰椎體受累，故又以連續(xù)性多椎體受累更常見。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)結(jié)核比例最高的類型為脊柱結(jié)核，病重者可導(dǎo)致完全癱瘓，輕者也會(huì)導(dǎo)致患者四肢癱瘓，主要原因是脊髓結(jié)構(gòu)和神經(jīng)受到損害，所以早期發(fā)現(xiàn)病情后可進(jìn)行早期治療，以達(dá)到快速愈合的目的[3]?，F(xiàn)階段，脊柱結(jié)核的主要診斷方式為DR,其優(yōu)點(diǎn)在于價(jià)錢便宜，另外它可清楚顯示脊柱全面貌，能較好地檢測出椎間隙狹窄以及椎體楔形改變和脊柱后凸畸形等變化，這也是其他部分結(jié)核的可靠診斷方法[4]。不可避免DR也有很多不利因素，比如造成周圍結(jié)構(gòu)的重疊問題等，對早期診斷效果不是很好。從表2可以看出：X線對硬膜囊、附件骨質(zhì)破壞、脊髓受壓、椎旁膿腫形成等方面的診斷效果比MRI要差得多。具有良好分辯率的檢查是CT，它沒有重疊等問題，有利于診斷骨的鈣化和死骨以及骨質(zhì)破壞等[5]。CT的不足在于空間分辨率不高，不利于早期診斷。MRI診斷方法相比以上幾種診斷效果更好，沒有過多不利因素，因此可作為鑒別和診斷脊柱結(jié)核的可靠方法。

3.1 眷柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)及病理

脊柱結(jié)核對不同人群發(fā)病部位也不同，兒童多發(fā)病于胸椎，成人則多發(fā)病于腰椎。此病病情進(jìn)展比較慢，沒有明顯的特異性表現(xiàn)，比如夜間盜汗、乏力、發(fā)熱等，常有腰痛和脊柱活動(dòng)受限等伴隨癥狀[6]。結(jié)核分枝桿菌還可以到達(dá)血供比較豐富的地方，而此類部位也是結(jié)核分枝桿菌最先感染的位置。結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的疾病時(shí)間久，無特異性癥狀，容易發(fā)生血栓、神經(jīng)受壓等綜合表現(xiàn)[7]。另外結(jié)核分枝桿菌還可以進(jìn)入椎體松質(zhì)骨，主要途徑是經(jīng)血液蔓延，經(jīng)歷干酪樣肉芽腫和纖維組織增生等病變過程。脊柱結(jié)核出現(xiàn)的異常的主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：椎體骨炎，病變椎體腫脹、充血而且還伴隨骨內(nèi)小膿腫的形成；形成膿腫的部位還可能為韌帶下或者椎體周圍，病變區(qū)域大，可牽連椎間盤受到損害，造成椎間隙的狹窄。

3.2 MRI對脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值

MRI醫(yī)學(xué)影像技術(shù)功能十分強(qiáng)大，它所能檢查的部位幾乎遍及全身，其檢測的分辨率相當(dāng)高。MRI可以敏感地檢測出蛋白質(zhì)含量以及水分子的變化情況，可以做到疾病早期確診，同時(shí)還可以確定其發(fā)病區(qū)域。比如早期脊柱結(jié)核的病情變化主要為椎體骨炎，采用一般的影響學(xué)檢查(如DR、 CT)并不能診斷病灶，但是利用MRI影像學(xué)技術(shù)就可觀察到細(xì)微的信號(hào)變化。除此之外MRI多序列掃描如T1WI主要用于區(qū)分脂肪組織和水分[8]。有報(bào)道稱MRI可以明顯地暴露出韌帶播散以及蛛網(wǎng)膜下腔受累等現(xiàn)象，選擇MRI影像技術(shù)診斷病灶可有效區(qū)分神經(jīng)結(jié)構(gòu)、水腫、脊髓、韌帶等結(jié)構(gòu)變化[9]，另外還可暴露出神經(jīng)受壓和脊髓受壓、血管狹窄等多重現(xiàn)象，發(fā)生受壓的原因?yàn)樽刁w被塌陷、膿腫和椎間盤被壓迫等。本組中出現(xiàn)脊髓受損和硬膜嚢的病理為92例，發(fā)生椎體周圍膿腫受壓的有65例，由另外幾種原因造成的有27例。形成膿腫是多數(shù)患者都具有的癥狀。本組有49例出現(xiàn)腰大肌膿腫，胸椎旁膿腫有31例，7例出現(xiàn)咽后壁膿腫，病情可累及到多個(gè)椎體，發(fā)病范圍十分廣泛。除此之外，MRI影像技術(shù)可明確區(qū)分脊柱腫瘤、真菌性脊柱炎以及化膿性及布氏桿菌性。MRI還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)為不存在輻射傷害，不額外損害患者，比較適合于免疫缺陷性疾病診斷，另外對造血功能疾病者也適用。

3.3 鑒別診斷

脊柱結(jié)核主要有以下的癥狀：骨質(zhì)受損、出現(xiàn)膿腫、出現(xiàn)壞死和鈣化等癥狀。即使這樣也需要與下列疾病進(jìn)行區(qū)別:① 化膿性脊椎炎。發(fā)病速度快，臨床表現(xiàn)通常為椎體發(fā)生病變、與之相鄰的位置出現(xiàn)間盤以及相近的軟組織出現(xiàn)感染等癥狀。 通常會(huì)發(fā)生在高齡人群，尤其是在男性人群中較為多見。這種疾病的發(fā)生原因是由于免疫功能下降和藥物的使用而造成的。MRI對此種疾病有著較高的準(zhǔn)確率，可以顯示發(fā)病部位以及發(fā)病狀況[10]。② 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病種類有很多，臨床癥狀為椎體及附近組織受損、免疫力下降等，在治療過程中有著很大的難度。這種疾病通常會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，有著一定的溶骨性。這種疾病有著很多的表現(xiàn)方式，所以在進(jìn)行疾病掃描時(shí)要注意觀察。李慎江等研究顯示，CR片仍為脊柱結(jié)核的基本檢查方法，CT較好顯示了結(jié)核的破壞范圍及細(xì)微鈣化，MRI對顯示結(jié)核的侵犯范圍、軟組織異常及椎間盤異常有明顯優(yōu)勢，與本研究結(jié)果相符。

總之，MRI可以對脊柱結(jié)核進(jìn)行較為準(zhǔn)確的診斷，有著很高的準(zhǔn)確率，在臨床治療時(shí)有較高的使用價(jià)值，其最為明顯的特點(diǎn)是可以對骨髓水腫、免疫力功能、發(fā)病部位做出較為準(zhǔn)確的診斷，可以為患者手術(shù)帶來很多的便利，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。可是MRI也有著一些不足，如鈣化和死骨不能很好地顯示出來等。所以，通過MRI對脊柱結(jié)核進(jìn)行診斷后，還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，以期能更好地為患者治療提供診斷依據(jù)。