孫華鵬

【摘 要】相關研究表明，人因失誤與四要素相關：個人能力、人的本性、任務要求、工作環(huán)境。本文重點從工作環(huán)境因素入手，研究該因素在核電廠人因事件中的作用，研究發(fā)現，工作環(huán)境因素對于操作對象認知及防人因失誤工具使用兩環(huán)節(jié)產生影響。繼而根據秦山地區(qū)核電廠當前實際情況，通過統計分析，給出典型的不利工作環(huán)境因素，即人因陷阱，希望核電工作者重點加以關注及防范，避免相關人因事件發(fā)生。

【關鍵詞】防人因失誤；工作環(huán)境；核電廠；人因陷阱

中圖分類號： F426.23；F426.61 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）14-0203-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.093

Working environment and human error in the nuclear power station

SUN Hua-peng

（Nuclear nuclear power operation management Co.， Ltd. Jiaxing Zhejiang， 314300）

【Abstract】Research shows that human error related with the four elements： individual ability， human nature， mission requirements and working environment. This paper focused on the relationship between the working environment and human error in the nuclear power station， and the study found the element affecting the operation object recognition and the Human-error-prevention-tools. After that， according to the actual condition of Qinshan Nuclear Power Stations， this paper studied the typical negative working environment by statistical analysis method. The workers need to pay their attention to the human factors trap and avoid the human error events.

【Key words】Human error； Working environment； Nuclear power station； Human factors trap

0 前言

核電廠作為大規(guī)模現代化人-機系統，隨著科技進步，系統設備可靠性不斷提高，運行環(huán)境得到較大改善，直接由硬件原因導致事故的比例已經下降到比較低的水平，由人的因素誘發(fā)的事故已成為系統最主要的事故源之一。據不完全統計，核電廠發(fā)生的各類事件中直接或間接與人因有關的事件占總數的60%-70%。因此，減少人因失誤、避免重大人因事件已經成為全球范圍內核電廠研究和關注的重點。

1 工作任務與人因失誤的因素

人因事件的發(fā)生與一項具體的工作任務密不可分，不執(zhí)行任何任務自然也就不存在人因失誤，故應從工作任務入手進行分析如何避免人因事件的發(fā)生或盡量降低人因事件發(fā)生的概率。

任何一項任務都存在各種誘使人員失誤的因素。這些因素不是發(fā)生人因事件的時候才出現，而是在任務確定后就已經存在，它們的存在很大程度上促使了人因事件的發(fā)生。這些因素可以分為內部因素和外部因素，內部因素包括個人能力和人的本性。個人能力指某個人就完成某項任務而言，所必須具備的精神、物質以及情緒方面的能力。人的本性指人的天性、人的局限性，在某些不利的環(huán)境下容易犯錯。外部因素包括任務要求和工作環(huán)境。任務要求指對確保成功完成一項任務所必須的精神、物質方面的要求和團隊要求。工作環(huán)境指那些影響工作人員行為的工作環(huán)境、組織及文化環(huán)境。這些因素與任務的關系如圖1所示。

縱觀此四項因素，人的本性及個人能力兩項內部因素與具體執(zhí)行任務的工作人員個體息息相關，而不同工作人員的個性、習慣、價值觀等往往千差萬別，雖然可以通過教育培訓、組織管理等得到一定程度的改善，但此兩項因素畢竟涉及面較廣且相應論述文章也已很多，故本文不做討論。而任務要求因素與具體的某項任務聯系緊密，結合秦山第二核電廠實際，由于已有多年運行經驗，各項工作任務的時間安排、工作負荷分配等已基本趨于完善，本文也不做展開。而結合筆者自身于運行一線的工作經驗，近年來由于不利的工作環(huán)境而誘發(fā)的人因事件仍時有發(fā)生，在防人因失誤方面，工作環(huán)境因素仍有改進與完善點，因此本文將重點就工作環(huán)境一項因素展開討論，通過分析論述，力圖總結出工作環(huán)境因素對于工作任務的大致作用原理。下面將分別結合秦山地區(qū)核電廠防人因失誤工具的使用及具體人因案例加以分析討論。

2 工作環(huán)境因素與防人因失誤工具

工作環(huán)境因素包括物理環(huán)境和人文環(huán)境，物理環(huán)境主要包括工作現場的布置，現場溫度、噪聲等環(huán)境，人文環(huán)境主要包括組織體系，規(guī)程的正確及適用性等。

目前秦山第二核電廠專門針對運行人員的日常工作相關活動制定了九項防人因失誤工具，分別為自檢、三向交流、質疑的態(tài)度/不確定時暫停、遵守程序、他檢、監(jiān)護、獨立驗證、工前會、工后會，這些工具的嚴格遵守和使用極大的降低了人因事件的發(fā)生。

下面我們將以三向交流和工前會兩項典型防人因失誤工具為例著重討論工作環(huán)境因素是怎樣對防人因失誤工具的使用施以不利影響的，同時說明如何通過改進和完善相應工作環(huán)境從而更好的使用它們，杜絕和減少人因事件的發(fā)生。

2.1 三向交流

三向交流，是最基本的防人因失誤工具之一。它是一種口頭傳遞信息的方法，正確使用三向交流能有效保證信息傳遞的準確性，而清晰完整的信息傳遞是避免人因事件發(fā)生的基本前提和保障。

由于我們在日常工作中使用三向交流多采用口頭交流信息的方式進行，而與書面交流相比，口頭交流的信息因理解不同、思維方式不同、文字、字母或數字發(fā)音相近、環(huán)境干擾或注意力不集中等因素導致信息傳遞失效的風險較高。

結合目前秦山第二核電廠實際，某些廠房的噪音過大（尤其在具體執(zhí)行某項試驗或相關工作時短時設備啟動所帶來的額外噪音）仍然是三向交流有效進行的一大障礙。目前秦山第二核電廠常規(guī)島廠房雖然屬于整個電廠噪音最大區(qū)域，但通訊電話已基本全部裝設隔音電話亭，很好的杜絕了現場噪音給有效交流帶來的影響。而其他如核島廠房、電氣廠房等平時噪音不大的區(qū)域有所忽略，某些特定房間在執(zhí)行相應試驗等操作時，由于設備啟動帶來的額外噪音將使得正常交流很難進行，此時三向交流工具失效風險增大，具體如電氣廠房8LLS小柴油機房間，3/4ASG汽動泵、電動泵區(qū)域（此處區(qū)域指最近的通訊電話設置點，下同）；核島廠房3/4EAS、3/4RIS泵電機區(qū)域等。針對以上區(qū)域通訊問題，若能像常規(guī)島廠房一樣，加設電話亭或其他具有隔音功能的設施，改善工作區(qū)域的物理環(huán)境因素，將確保三向交流的順暢進行。

影響三向交流可靠性的另一不利環(huán)境因素便是口音問題，目前秦山第二核電廠運行人員來自全國各地，雖然絕大部分人員普通話較為標準，但仍有部分人員口音較重，在使用三向交流工具中存在一定隱患。筆者在電氣崗位親身經歷了一次三向交流事例，大致如下，主控操作員A電話通知電氣現操B，去現場確認一開關狀態(tài)，九位碼為8LLMxxxJA，B重復九位碼為8LLNxxxJA并記錄在紙上，A回復為對的。由于二人在M及N發(fā)音上都不太標準，就這樣完成了一次走樣的三向交流。掛斷電話后筆者詢問B工作內容時提出了質疑，8LLN配電盤并不存在（由于B為一名新員工，對配電盤情況還沒有完全掌握，未能提出質疑），責令B重新電話與操作員A溝通交流，二人在電話中針對此九位碼復誦了四五遍才一致確認為8LLM，完成一次有效的三向交流。在此次事件中，口音問題固然是交流走樣的直接原因，但是在溝通交流中如果再輔以中文名稱，設備所在房間號等其他相關信息將更大限度的避免人因失誤的發(fā)生。在溝通交流中，針對一個設備的表述盡量多的提供相關的信息便是一種良好的人文環(huán)境，在這種有利的環(huán)境因素下，三向交流走樣的概率將大大降低，人因事件也可以更好的避免。

2.2 工前會

工前會是執(zhí)行一項任務前召開的面對面的準備會，由該工作的負責人主持，所有參與該工作的人員參加，就該工作有關事項展開討論與交流，使所有參加工作的人員清楚的理解工作任務、明確職責、識別風險、避免傷害和失誤。

工作的關鍵步驟要用SAFER模型進行分析，SAFER模型的具體內容如下：Summarize（總結關鍵步驟）、Anticipate（預計失誤環(huán)節(jié)）、Foresee（預見失誤后果）、Evaluate（評估預防措施）、Review（回顧運行經驗）。在筆者參加的工前會中，Review一項內容往往一句帶過或者不予涉及，屬于相對薄弱環(huán)節(jié)，而此項內容卻是十分重要和必要的。Review即為此項工作的一次經驗反饋活動，眾所周知經驗反饋的重要性。在定期的值內經驗反饋學習會議上會討論學習許多內外部運行經驗，正所謂前車之鑒，對于我們日常運行中如何避免犯重復錯誤很有裨益。而在執(zhí)行具體一項工作時，運行人員一般很難快速的與過往學習的經驗反饋迅速聯系起來，如此項工作或類似工作此前都出過哪些典型事例。如果在工前會中，主持會議的操縱員能夠將過往的狀態(tài)報告、經驗反饋內容歸納總結，作為工前會的一個重要部分，完善人文環(huán)境，那么將更大程度的降低人因失誤發(fā)生的概率。典型的狀態(tài)報告及經驗反饋在歸納總結后完全可以作為相關規(guī)程或試驗的一部分附于其后或者作為相應工前會固定的一部分書面材料，這樣便不需每次工前會主持者自己再進行總結。加強和完善工前會的Review環(huán)節(jié)便是營造一種良好的防人因人文環(huán)境。

3 典型人因事件分析

下面結合國內某核電廠近期發(fā)生的一起典型人因事件分析環(huán)境因素在其中的影響和促成作用。

執(zhí)行PT1RPB041試驗誤關2REN閥門：

2014年3月14日中班，2#機組突然觸發(fā)2REN061AA和2KRT012AA報警，主控人員立刻查看相關參數，發(fā)現納表出現異常上漲，2#機組操縱員立即通知值長。值長了解情況后，立刻聯想到1#機組正在進行PT1RPB041規(guī)程，該規(guī)程要求現場關閉1REN191/192VL，從而導致納表斷流。1#主控立刻聯系核島現場人員?，F場人員核實后反饋根據規(guī)程要求關閉1REN191/192VL，現場人員誤關閉了2REN191/192VL，后續(xù)立即恢復設備初始狀態(tài)，2#機組相關參數恢復正常。

該事件是典型的人因操作失誤事件，其原因因素分析如圖2所示。在該圖中我們可以看到，整個事件的開端就非常糟糕，由于現場的不利環(huán)境布置，使現場人員先入為主的誤將2REN002AR當做了1REN002AR，即操作對象的認知發(fā)生了錯誤。隨后又由于防人因工具自檢和監(jiān)護的使用不規(guī)范，喪失了彌補糾正錯誤的良機，從而導致了該事件的發(fā)生。我們可以設想，如果防人因失誤工具能夠嚴格的按照規(guī)定要求執(zhí)行，當事人員初始的認知錯誤便會得到有效糾正，人因事件是可以避免的，這也正是我們大力宣傳和要求使用人因工具的原因所在。但是我們從現場環(huán)境的因素著重討論一下，如果現場環(huán)境的設置更加合理，盡量起到警醒作用而不是猶如人因陷阱一般，那當事人員初始認知錯誤的幾率勢必大大降低，此事件從開端便不會走上錯誤的方向，一起人因事件也將消弭于無形。

在此次事件中，現場布置如下：涉及兩個機組的控制柜1REN002AR和2REN002AR都處于NB294房間中，沒有實現實體隔離或分機組，現場控制柜上還缺少醒目的機組號顏色或數字上的區(qū)分。如此設備布置情況簡直就是促發(fā)人因事件的典型溫床，如果能夠盡早的發(fā)現和消滅這些環(huán)境因素的人因陷阱，將極大的降低人因事件的發(fā)生概率。

此事件發(fā)生后，相關部門進行原因分析總結，1REN002AR 和2REN002AR兩個機組的控制柜在同一房間內沒有實現機組間實體隔離且缺乏醒目的機組號標識成為一大重要促成因素，在糾正行動中要求在1REN002AR和2REN002AR上粘貼醒目的機組號標識牌，并用不同顏色加以區(qū)分。

4 工作環(huán)境因素的作用原理總結及典型不利環(huán)境因素調研

結合以上的討論分析，針對目前秦山第二核電廠工作實際，工作環(huán)境因素對于一項工作任務的作用原理大致可總結為如圖3所示，即工作環(huán)境因素主要對操作對象的初步認知過程和防人因失誤工具使用過程兩方面施以影響。

良好的物理環(huán)境可以使操作對象清晰明了、不易混淆，使防人因失誤工具能夠順利規(guī)范的使用；良好的人文環(huán)境還可以使防人因失誤工具的使用過程更加完善和嚴謹。而不利的工作環(huán)境則容易導致操作對象的認知錯誤，防人因失誤工具的使用不規(guī)范等等。

不利的環(huán)境因素易促成人因事件的發(fā)生，那么目前秦山地區(qū)核電廠大致存在哪些典型的不利環(huán)境因素呢，前不久中核運行管理有限公司組織開展了“查找人因失誤陷阱”活動，各處室員工積極響應，尋找發(fā)現了大量人因失誤的環(huán)境陷阱并填寫了狀態(tài)報告，最終獲獎狀態(tài)報告329份，其中一等獎53份，二等獎109份，三等獎167份。對一等獎的53份狀態(tài)報告進行了統計分析，其中標識標牌及現場布置類16份（占30%），文件有誤或不完整類15份（占28%），工業(yè)安全類5份，設備損壞類5份，其他類12份?？梢姌俗R標牌及現場布置陷阱與文件陷阱為目前秦山地區(qū)核電廠典型不利環(huán)境陷阱，前者如狀態(tài)報告編號為CR201412644的“兩臺機組相同的設備（3/4SIR002AR）上控制按鈕和指示燈的位置不一致，易產生人因失誤”，編號為CR201411460的“1/2CRF101AR、1/2CRF102AR現場布置與標牌標識有走錯間隔風險”等，后者如CR201411342“汽輪機運行規(guī)程與常規(guī)島分系統規(guī)程內容不一致”，CR201411629“秦二廠擴建機組執(zhí)行汽機并網操作票時，規(guī)程存在人因陷阱”等，對于此類典型環(huán)境人因陷阱我們在日常工作中需格外加以注意，盡可能的及時發(fā)現，及時處理，避免人因事件的發(fā)生。

5 結束語

防止人因失誤，減少人因失誤是一項艱難而長期的工作。不利的工作環(huán)境因素是促使人因事件發(fā)生的陷阱和溫床，我們應積極的尋找和發(fā)現此類陷阱，在事件發(fā)生之前便進行積極的排查和消除，長期堅持下去，人因事件的發(fā)生概率一定會降低到一個非常低的水平，為核電站的安全長期運行保駕護航。

【參考文獻】

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