王秀

【摘 要】目的：總結(jié)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者并發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤圍產(chǎn)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性重度營(yíng)養(yǎng)不良患者并發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤，緊急護(hù)理急救的臨床資料，總結(jié)臨床的急救護(hù)理方法。結(jié)果：本例產(chǎn)婦經(jīng)過7天的精心治療和護(hù)理，度過危險(xiǎn)時(shí)期，母嬰安全，康復(fù)出院。結(jié)論：早期識(shí)別重度營(yíng)養(yǎng)不良，加強(qiáng)飲食管理、術(shù)前急救、心理等護(hù)理，術(shù)后合理安置病人，加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】營(yíng)養(yǎng)不良；前置胎盤；護(hù)理

中圖分類號(hào)： R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）14-0224-001

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.102

隨著二胎政策開放，國(guó)家對(duì)于孕婦的營(yíng)養(yǎng)保健越來越完善。導(dǎo)致重度營(yíng)養(yǎng)不良的原因很多，大多數(shù)是早期的孕婦攝入量不滿足機(jī)體的需求。臨床主要是胎兒普遍偏小，孕婦身體消瘦。前置胎盤是指孕28周后，胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，其中臨床上最嚴(yán)重為兇險(xiǎn)性前置胎盤，主要是胎盤附著于疤痕上。40%-50%前置胎盤可能發(fā)生胎盤植入，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血。因此，孕婦在孕期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)直接影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，而胎盤呈兇險(xiǎn)性前置位置，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，還可以引發(fā)孕婦免疫性相關(guān)疾病，甚至導(dǎo)致孕婦發(fā)生致命性孕期并發(fā)癥。掌握重度營(yíng)養(yǎng)不良的監(jiān)測(cè)與觀察方法，減少兇險(xiǎn)性前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，保證母嬰安全。

1 產(chǎn)前護(hù)理

1.1 營(yíng)養(yǎng)支持

胎兒的營(yíng)養(yǎng)主要由孕母供給，胎兒完全依靠母體生存，孕母的健康，營(yíng)養(yǎng)，情緒等狀況對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育影響極大[1]。因此。孕期的合理營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，應(yīng)合理安排病人飲食，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白和微量元素的攝入，需保證母體營(yíng)養(yǎng)攝入能提供充足的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)前糾正貧血，建議血紅蛋白提升到100g/L以上，以提高患者對(duì)術(shù)中出血的耐受[2]。該孕婦入院后予力蜚能補(bǔ)鐵，生血寧補(bǔ)血，補(bǔ)充維生素，礦物質(zhì)，白蛋白，氨基酸對(duì)癥支持補(bǔ)液治療，卡文靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前輸紅細(xì)胞2單位。由于該病人，極其消瘦，重度營(yíng)養(yǎng)不良，所以，要注意每天的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，防止醫(yī)源性的心衰發(fā)生。

1.2 ?？谱o(hù)理

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，前置胎盤伴出血，應(yīng)及時(shí)觀察出血情況，如出血過多，應(yīng)及時(shí)結(jié)束分娩。如出現(xiàn)早產(chǎn)，予地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟。孕期陰道出血會(huì)加重其營(yíng)養(yǎng)不良狀況。因此，在產(chǎn)前要密切關(guān)注病人陰道出血情況，出血的量，顏色與性狀，正確評(píng)估是否有隱性出血。宮縮發(fā)動(dòng)是引起病人陰道出血的主要原因，應(yīng)減少能夠引發(fā)病人宮縮的刺激，如刺激乳頭，腹部按摩等，孕期遵醫(yī)囑應(yīng)用硫酸鎂靜滴抑制宮縮。因病人反復(fù)陰道少量出血，會(huì)陰保潔每天兩次，遵醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染，定期復(fù)查血象。孕期定時(shí)聽胎心測(cè)宮縮，指導(dǎo)病人自數(shù)胎動(dòng)，告知營(yíng)養(yǎng)不良及完全性前置胎盤的相關(guān)知識(shí)。

1.3 心理護(hù)理

患者自懷孕以來，進(jìn)行性體重下降，反復(fù)陰道出血，有隨時(shí)終止妊娠和胎兒損傷的可能，面對(duì)陌生的環(huán)境和疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏，患者及其家屬會(huì)出現(xiàn)緊張，焦慮和恐懼的情緒。護(hù)理人員發(fā)揚(yáng)南丁格爾的精神，耐心細(xì)致的告訴患者疾病相關(guān)知識(shí)，傾聽患者心聲，讓其感受到來自醫(yī)務(wù)人員似親人般的愛護(hù)與關(guān)心，緩解并消除緊張，焦慮等不良情緒。

2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兇險(xiǎn)型前置胎盤經(jīng)Chattopadbyay等[4]首先報(bào)道并定義：前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。因此要密切觀察孕婦的生命體征，以及血紅蛋白化驗(yàn)值。注意宮縮及胎心情況，督促孕婦自數(shù)胎動(dòng)，擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)后予轉(zhuǎn)ICU觀察。對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行重大疑難危重癥病歷的討論，進(jìn)行多學(xué)科的會(huì)診探討。孕婦入院后，在手術(shù)前應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，積極安排補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)孕婦合理安排生活作息。在進(jìn)行硫酸鎂保胎時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制硫酸鎂的輸液速度和輸液量，使用地塞米松，盡量延長(zhǎng)孕婦的孕周。

2.2 急救護(hù)理

王振輝等[5]研究，兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療關(guān)鍵是控制出血。大多數(shù)兇險(xiǎn)性前置胎盤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁與腹腔粘連，原切口粘連明顯，胎盤植入至切口處，胎兒娩出后，子宮下段血管裂開，出血不止，考慮到大出血風(fēng)險(xiǎn)極大，與家屬談后，同時(shí)行子（下轉(zhuǎn)第246頁(yè)）（上接第224頁(yè)）宮切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，患者血壓脈搏平穩(wěn)，術(shù)中出血500ml，輸同型紅細(xì)胞2U，自體回收血約300ml，回輸85ml，無輸血反應(yīng)。產(chǎn)婦尿管固定妥，通暢，術(shù)中尿量800ml，色情。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前已做好搶救工作的準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合麻醉，手術(shù)醫(yī)生的工作，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的面色，呼吸，脈搏，血壓，尿量，精神狀態(tài)，皮膚溫度及顏色，保證各路靜脈輸液，輸血通暢，根據(jù)產(chǎn)婦出血量及藥物性狀等情況隨時(shí)調(diào)節(jié)輸血輸液的速度及量。

3 產(chǎn)后護(hù)理

3.1 飲食護(hù)理

術(shù)后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，每小時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓及SpO2并記錄。根據(jù)術(shù)中麻醉方式，入室后去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后進(jìn)食流食，墊枕頭，每1到2小時(shí)指導(dǎo)協(xié)助翻身和肺叩擊，防止發(fā)生褥瘡及肺不張。配合醫(yī)療給予補(bǔ)液支持治療，二聯(lián)抗生素加強(qiáng)預(yù)防感染，卡文靜滴營(yíng)養(yǎng)支持，注意術(shù)后陰道殘端出血及生命體征變化，妥善固定尿管并保持通暢，注意進(jìn)出量，適時(shí)復(fù)查血常規(guī)，血凝，生化。因產(chǎn)婦長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，存在B族維生素缺乏所致維尼克氏腦病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，予肌注維生素B1，靜脈補(bǔ)充脂溶性，水溶性維生素治療。產(chǎn)婦恢復(fù)正常腸蠕動(dòng)，應(yīng)及時(shí)給予半流食，如面條、餛飩等，術(shù)后3天給予軟食，適當(dāng)補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)食物。

3.2 心理護(hù)理

患者在剖宮產(chǎn)后會(huì)感到恐懼及不安，尤其新生兒因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療，心理的焦慮更加明顯。給予產(chǎn)婦情感支持，針對(duì)焦慮，緊張等情緒進(jìn)行疏導(dǎo)。針對(duì)產(chǎn)婦重度營(yíng)養(yǎng)不良，不宜母乳喂養(yǎng)，應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)產(chǎn)婦的心理焦慮心情，及時(shí)給予皮硝外敷，溴隱亭內(nèi)服回奶。術(shù)后第二天，生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，及時(shí)與產(chǎn)婦家屬溝通，鼓勵(lì)患者能夠堅(jiān)定信念，生活給予支持和心理疏導(dǎo)。產(chǎn)婦由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)產(chǎn)科普通病房治療，讓產(chǎn)婦能感覺病房的家庭化護(hù)理，緩解焦慮情緒。

4 小結(jié)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，加強(qiáng)產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)支持顯得十分重要，而產(chǎn)婦發(fā)生重度營(yíng)養(yǎng)不良，因加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后等護(hù)理，在實(shí)踐中不斷完善，研究出有效的護(hù)理措施，減少新生兒死亡率，對(duì)產(chǎn)婦的治愈率提高，保證母嬰安全。

【參考文獻(xiàn)】

[1]崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].第4版.人民n生出版社.2008.

[2]宋天蓉，陳敦金.兇險(xiǎn)型前置胎盤圍手術(shù)期管理[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2（1）：9-13.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116.

[4]Challopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Cyn R B，1993，52（3）：151-156.

[5]王振輝，李晨輝.兇險(xiǎn)型前置胎盤27例臨床分析[J].實(shí)應(yīng)婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：77-79.