唐瑋欣，陳麗芳，陳蘭春，李展?jié)h，丘自挺，余雪濤

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518172)

肺炎是臨床上常見的感染性疾病，尤其重癥肺炎是導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit,ICU)患者死亡的重要原因之一[1]。然而對重癥肺炎早期病情的評價仍無可靠的指標(biāo)供臨床參考。中性粒細(xì)胞明膠酶載脂蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)在細(xì)菌性感染疾病中高表達，其敏感性和特異性分別為84.67%和95.00%，比一般臨床檢測的炎性指標(biāo)有更高的敏感性和特異性[2]。然而，重癥肺炎患者血清NGAL、肺泡灌洗液NGAL水平與重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系尚未定論。因此，本研究通過檢測肺泡灌洗液NGAL濃度，來探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年10月～2016年10月入住廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院ICU并行肺泡灌洗的患者。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國胸科協(xié)會(ATS)相關(guān)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機械通氣；② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒癥性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率>30 次/min；② 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)<250；③ 多肺葉受累；④意識障礙；⑤ 氮質(zhì)血癥(BUN≥7 mmol/L)；⑥白細(xì)胞減少癥(WBC計數(shù)<4×109/L)；⑦血小板減少癥(血小板計數(shù)<100×109/L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有癌癥、其他部位嚴(yán)重感染、急性腎損傷、嚴(yán)重肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)結(jié)核、肺纖維化以及慢性感染。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е碌臋C械通氣時間>24 h；②肺部感染達不到重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③支氣管肺泡灌洗檢查中所分離到病原菌數(shù)<104cfu/ml。入選50例患者，平均年齡(61.32±7.75)歲，男31例，女19例。將50例患者分為重癥肺炎組29例，男20例，女9例，年齡(61.62±7.04)歲；非重癥肺炎組21例，男11例，女10例，年齡(60.9±8.79)歲，顱腦外傷4例，腦出血7例，急性心肌梗死4例，慢性支氣管炎急性發(fā)作3例，大手術(shù)后3例。兩組年齡、性別構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.32，P=0.75；t=1.42，P=0.23)。試驗前告知患者或授權(quán)委托人并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集：采集患者的一般資料，機械通氣常規(guī)檢測血常規(guī)、血漿超敏C-反應(yīng)蛋白、血清PCT、肝腎功能、胸片、血培養(yǎng)等，并記錄結(jié)果。進行APACHE-Ⅱ評分。設(shè)自動出院或死亡者為惡化。

1.2.2血清樣本采集：肺泡灌洗之前0.5 h采集外周靜脈血，以2 500 r/min離心10 min，留血清2 ml，-70℃保存待測。

1.2.3肺泡灌洗液(BALF)樣本采集：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2002年頒布的《支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范(草案)》[3]，實施纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。采集的肺泡灌洗液，以2 500 r/min離心10 min，留上清液2 ml，-70℃保存待測。

1.2.4NGAL測定：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定BALF中NGAL濃度。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進行。檢測NGAL試劑盒購自美國R&D公司。酶標(biāo)儀為Bio-Tek EL×800酶標(biāo)儀。

2 結(jié)果

2.1兩組患者各項檢測指標(biāo)比較：見表1。

表1兩組各項檢測指標(biāo)比較

組別例數(shù)APACHE-Ⅱ評分(x±s,分)bNGAL(x±s,μg/L)sNGAL(x±s,μg/L)血漿超敏C-反應(yīng)蛋白(x±s,mg/L)血清PCT(x±s,ng/ml)好轉(zhuǎn)[例(%)]A組2918.17±5.7642.05±14.4532.37±9.86102.9±81.588.822±12.2019(65.52)B組2113.67±5.3328.15±17.3822.63±12.7259.72±63.340.863±1.5919(90.48)t/χ2值2.813.083.052.022.964.16P值0.007 10.003 40.003 70.0490.004 70.041

2.2兩組患者血清NGAL、肺泡灌洗液NGAL水平與APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)性分析：使用Pearson相關(guān)性分析，提示重癥肺炎患者的血清NGAL、肺泡灌洗液NGAL水平與APACHE-Ⅱ評分均呈現(xiàn)相關(guān)性，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.556，P<0.001；r=0.348，P=0.013)。

2.3重癥肺炎組中，病情轉(zhuǎn)歸惡化與好轉(zhuǎn)患者的肺泡灌洗液NGAL (bNGAL)、血清NGAL(sNGAL)比較：病情惡化進展患者的肺泡灌洗液NGAL、血清NGAL水平均明顯偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)好轉(zhuǎn)惡化t值P值bNGAL34.65±14.3747.1±13.912.240.033 4sNGAL23.74±10.8335.3±9.462.850.008 3

3 討論

肺部感染是常見疾病之一，一旦進展成重癥肺炎，入住ICU率及臨床救治難度會大大提高，病死率可達50%以上[4]。然而，對重癥肺炎的識別與病情評估仍缺乏簡單、準(zhǔn)確的指標(biāo)。APACHE-Ⅱ評分是目前廣泛應(yīng)用的評估急危重癥預(yù)后的重要方法[5]，但APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)較復(fù)雜，項目繁多，充分評估所需要的時間較長，使得該評分在實際臨床應(yīng)用中受到一定的限制。NGAL，也被稱為脂蛋白2(LCN2)或siderochalin，他的小鼠同源蛋白為24p3。研究證實NGAL參與多種病理生理過程，在慢性阻塞性肺疾病、哮喘等患者的痰液、血漿及支氣管肺泡灌洗液中均發(fā)現(xiàn)NGAL明顯高表達。重癥肺炎組患者血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平越高，患者病情越嚴(yán)重。提示血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平可能用來評估重癥肺炎患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。這或與本課題組前期研究結(jié)果相符：前期研究表明，危重患者血漿中NGAL濃度較健康人明顯升高，嚴(yán)重感染患者血漿NGAL水平比非感染患者明顯增高，其水平與預(yù)后有相關(guān)性。

膿毒癥早期，感染部位聚集大量中性粒細(xì)胞，通過吞噬病原菌、脫顆粒釋放各種蛋白酶(包括NGAL)等物質(zhì)來達到殺菌的作用。本研究結(jié)果顯示：重癥肺炎組患者血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平均顯著高于非重癥肺炎組，提示在重癥肺炎患者肺組織中有中性粒細(xì)胞大量活化、脫顆粒釋放NGAL等蛋白酶，NGAL在炎性反應(yīng)過程中扮演重要角色。

本研究也存在不足之處，如病例數(shù)相對較少、未根據(jù)病情演變趨勢進行bNGAL的動態(tài)監(jiān)測，可在相關(guān)課題的后續(xù)研究中進一步改進。

綜上所述，在重癥肺炎患者中，血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平具有正相關(guān)關(guān)系，并可能與病情嚴(yán)重性相關(guān)，可能作為判斷重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的輔助生化指標(biāo)之一，但這需要進一步的研究證實。