陳 丹

(湖北省枝江市婦幼保健院，湖北 枝江 443200)

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦分娩最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，產(chǎn)后出血最常見的原因是產(chǎn)后宮縮乏力，正常胎兒娩出后肌束間的血管受到子宮肌收縮和縮復(fù)有效壓迫，起到止血的作用，而宮肌收縮和縮復(fù)功能減弱時(shí)引起宮收縮乏力量，造成產(chǎn)后出血[1]。正常的胎盤一般附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，而前置胎盤則附著于子宮的下段，其下緣已經(jīng)到宮頸口或?qū)⑵涓采w，此處的子宮收縮力差，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，危急母嬰安全，出血情況嚴(yán)重的甚至要進(jìn)行子宮全切[2]。因此及時(shí)糾正產(chǎn)婦宮縮乏力在救治產(chǎn)后出血產(chǎn)婦過程起著至關(guān)重要的作用。本文旨在探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合卡貝縮宮素對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對(duì)象為本院2014年2月～2017年9月98例進(jìn)行剖宮產(chǎn)的前置胎盤產(chǎn)婦，排除胎盤植入、惡性腫瘤、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、凝血功能障礙產(chǎn)婦。隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組各49例。觀察組產(chǎn)婦年齡21～47歲，平均(31.98±5.88)歲，孕周38～41周，平均(38.44±1.01)周；經(jīng)產(chǎn)婦29例，初產(chǎn)婦20例，前置胎盤類型：中央性15例，部分性18例，邊緣性16例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～49歲，平均(31.54±5.32)歲，孕周37～41周，平均(38.79±1.21)周；經(jīng)產(chǎn)婦31例，初產(chǎn)婦18例；前置胎盤類型：中央性17例，部分性17例，邊緣性15例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)婦類型、前置胎盤類型等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?？蒲蟹纸M方案報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查備案。

1.2治療方法：產(chǎn)婦入院前1周超聲確認(rèn)前置胎盤情況，剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，禁食8 h、備血，會(huì)陰部放置手術(shù)巾收集陰道出血，胎兒分娩后綜合治療預(yù)防產(chǎn)后出血，壓迫產(chǎn)婦子宮，胎盤剝離面局部、間斷縫合，并給予宮腔填紗壓迫，對(duì)照組產(chǎn)婦在此治療的基礎(chǔ)上給予卡貝縮宮素[生產(chǎn)廠家：輝凌制藥(中國)有限公司提供，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093500，規(guī)格：1 mg∶100 μg]100 μg靜脈推注。觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予卡前列素氨丁三醇[Carboprost Tromethamine Injection(HEMABATE)提供，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120388，規(guī)格：1 mg：250 μg]250 μg肌內(nèi)注射，根據(jù)具體情況15 min后可再次注射，但是最大劑量不能超過2g/24 h。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：顯效：注射藥物后產(chǎn)婦15 min內(nèi)出現(xiàn)明顯的宮縮，陰道出血量明顯減少；有效：注射藥物后產(chǎn)婦30 min內(nèi)出現(xiàn)明顯宮縮，陰道出血量減少；無效：注射藥物后產(chǎn)婦30 min以上未見宮縮，陰道出血量未見明顯減少。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；②術(shù)中、術(shù)后2 h出血量：以手術(shù)巾稱重的方式計(jì)算；③記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、止血時(shí)間、輸血例數(shù)、子宮全切例數(shù)并進(jìn)行比較；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)：ELISA方法檢測(cè)，北京百奧萊博科技有限公司提供ELISA方法檢測(cè)試劑盒，全自動(dòng)生化分析儀；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：使用BC-2800全自動(dòng)三分群血液細(xì)胞分析儀。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦臨床療效比較：治療后觀察組臨床療效較對(duì)照組顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組產(chǎn)婦臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效觀察組4934(69.39)14(28.57)1(2.04)48(97.96)①對(duì)照組4918(36.73)22(44.90)9(18.37)40(81.63)

注：與對(duì)照組比較，χ2=13.101，①P<0.05

2.2兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較：觀察組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組產(chǎn)婦顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組4950.43±8.245.69±0.55對(duì)照組4970.28±9.997.27±0.49t值6.9843.405P值<0.0010.009

2.3兩組產(chǎn)婦術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：兩組產(chǎn)婦術(shù)后WBC、TNF-α、IL-6指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)WBC(×109/L)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)觀察組4913.58±2.09428.25±35.9651.48±6.52對(duì)照組4914.22±2.15435.69±30.0852.95±5.83t值0.5381.3510.428P值0.4620.1070.572

2.4兩組產(chǎn)婦出血、止血、輸血及子宮全切情況比較：觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2h出血量較對(duì)照組顯著減少，止血時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦輸血、子宮全切例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4兩組產(chǎn)婦出血、止血、輸血及子宮全切情況比較

分組例數(shù)術(shù)中出血量(x±s,ml)術(shù)后2 h出血量(x±s,ml)止血時(shí)間(x±s,min)輸血[例(%)]子宮全切[例(%)]觀察組49409.49±89.5432.06±4.4812.71±3.081(2.04)0(0.00)對(duì)照組49745.28±74.8746.37±6.2425.26±5.193(6.12)1(2.04)t/χ2值20.5573.2843.5211.0431.010P值0.0290.0040.3070.315

2.5不良反應(yīng)分析：兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

分組例數(shù)嘔吐惡心胸悶寒戰(zhàn)頭痛合計(jì)觀察組490(0.00)1(2.04)2(4.08)1(2.04)2(4.08)6(12.24)對(duì)照組491(2.04)2(4.08)1(2.04)0(0.00)1(2.04)5(10.20)χ2值1.0100.3440.3441.0100.3440.102P值0.3150.5580.5580.3050.5580.749

3 討論

產(chǎn)后出血是目前產(chǎn)科最危急的重癥之一，若不能及時(shí)有效處理、止血，極易危及產(chǎn)婦和胎兒的生命，而前置胎盤產(chǎn)婦在分娩后子宮下段血竇未能很好地閉合，易引起產(chǎn)后大出血，因此如何防治前置胎盤剖宮產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科醫(yī)生最棘手的問題[3]。臨床上傳統(tǒng)的止血方法是宮腔填塞紗條，能夠在剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血時(shí)快速、有效止血，其作用機(jī)制如下：宮腔填塞紗條充分?jǐn)U張整個(gè)宮腔，宮腔內(nèi)的壓力較動(dòng)脈壓增高，壓迫動(dòng)脈，使其出血減少、停止，同時(shí)宮腔內(nèi)填塞后子宮內(nèi)膜表面靜脈受到壓迫，滲血減少，也起到靜脈止血的作用[4]。另外紗條壓迫胎盤剝離面，促進(jìn)血小板聚集并釋放凝血因子，血栓形成加速進(jìn)一步止血，保留產(chǎn)婦的子宮，降低子宮的切除率。但是產(chǎn)后出血嚴(yán)重的產(chǎn)婦宮腔填塞紗條已不能起到完全止血的作用[5]。

縮宮素是一種經(jīng)腦垂體后葉釋放的激素，作用于子宮肌層的縮宮素受體，子宮壁細(xì)胞Ca2+內(nèi)流增加，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，因此產(chǎn)婦產(chǎn)后收縮力受到縮宮素及受體的影響，若縮宮素受體已經(jīng)與所有縮宮素受體結(jié)合，再增加縮宮素也不能增強(qiáng)子宮的收縮力，因此縮宮素在防治前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的應(yīng)用受到限制[6]。

卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，前列腺素氨丁三醇是主要活性成分，是Ca2+載體，促進(jìn)肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的提高，腺苷環(huán)化酶受到抑制，環(huán)磷酸腺苷形成減少，胞質(zhì)Ca2+濃度也增高，促進(jìn)肌纖維的收縮，同時(shí)肌細(xì)胞間縫隙連接形成增多，平滑肌收縮增強(qiáng)，起到止血的作用[7]。

本研究顯示，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合卡貝縮宮素治療的產(chǎn)婦臨床療效顯著提高，且聯(lián)合治療患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，并且術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量減少明顯，尤其是止血時(shí)間顯著縮短，說明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合卡貝縮宮素治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血顯著提高臨床療效，減少出血量，縮短止血時(shí)間挽救患者的生命。兩組產(chǎn)婦術(shù)后WBC、TNF-α、IL-6指標(biāo)、輸血、子宮全切例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合卡貝縮宮素治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦炎性反應(yīng)指標(biāo)穩(wěn)定，安全性高?？ㄇ傲兴匕倍∪际悄壳芭R床上使用的主要子宮收縮劑，壓迫肌束間的血管，血管在肌纖維的縮復(fù)的促使下迂回曲折，滯留血液，促進(jìn)血栓的形成，與以往前列腺類藥物比較，分子結(jié)構(gòu)上的15位羥基被甲基取代，15-羥脫氫酶的滅活作用受到抑制，藥物的動(dòng)力學(xué)改變，肌內(nèi)注射后3 min內(nèi)起效，能夠維持3 h左右，不良反應(yīng)少且癥狀較輕，不影響治療，安全性較高。

綜上所述，前列素氨丁三醇聯(lián)合卡貝縮宮素治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血顯著提高臨床療效，減少出血量，縮短止血時(shí)間挽救患者的生命，值得推廣。