蔡柔妹,林裕華,肖華梅,許雪芝,曾潔梅,邱德亮,楊麗嫻
(汕頭市第二人民醫(yī)院,廣東 汕頭 515011)
難愈性傷口是指采取適當(dāng)?shù)闹委煙o法在合理時間內(nèi)愈合(通常為8~12周)[1]。臨床上常見的難愈性傷口有下肢靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓瘡等,給患者的生活質(zhì)量造成極大危害。目前對難愈性傷口的處理方法存在許多誤區(qū),如常規(guī)采用慶大霉素油紗或碘伏紗外敷,臨床效果并不理想。自2014年4月本項(xiàng)目組通過對比兩種局部濕敷換藥法,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合局部濕敷換藥法在改善傷口局部代謝、提高傷口神經(jīng)和血管營養(yǎng)條件、促進(jìn)新鮮肉芽生長、加速傷口愈合、降低費(fèi)用、減輕患者不適等方面明顯優(yōu)于碘伏紗濕敷換藥法,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料:選取2014年4月~2018年3月在本院住院和門診換藥的難愈性傷口(經(jīng)過8周適當(dāng)治療仍未愈合)患者132例,其中下肢靜脈性潰瘍40例、糖尿病潰瘍42例、Ⅱ~Ⅲ期壓瘡50例。132例患者中男68例,女64例,年齡18~85歲;發(fā)生部位主要在足靴區(qū)、足背、內(nèi)踝、外踝、足跟、腳趾、骶尾部、髖部、臀部、肩胛部等;病程2~56個月;傷口大小1.0 cm×2.5 cm~6 cm×12 cm。將132例患者按住院時間先后或門診就診順序分為試驗(yàn)組66例(下肢靜脈性潰瘍20例、糖尿病潰瘍21例、Ⅱ~Ⅲ期壓瘡25例)和對照組66例(下肢靜脈性潰瘍20例、糖尿病潰瘍21例、Ⅱ~Ⅲ期壓瘡25例)。兩組患者年齡、性別、病情、營養(yǎng)狀況、部位、面積及深度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2入選標(biāo)準(zhǔn):①創(chuàng)面深及皮下組織及肌肉組織;②無骨頭外露,創(chuàng)面無明顯分泌物,細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌生長,無嚴(yán)重營養(yǎng)不良;③排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全,創(chuàng)面癌變,結(jié)核性潰瘍,精神疾病。
1.3治療方法:兩組患者早期均行創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及分泌物清創(chuàng),并積極治療原發(fā)病,預(yù)防感染,改善營養(yǎng)狀況。試驗(yàn)組患者潰瘍面用6~8層10%高滲鹽水浸泡的無菌紗布濕敷20 min,再用3~4層等滲生理鹽水2~3 ml+654-2注射液0.1~0.3 g+ Vit B12注射液0.5~1 mg浸泡的無菌紗布濕敷(糖尿病潰瘍另加胰島素10~20 U/cm2),再用單層凡士林油紗布覆蓋保濕,最后加以無菌紗布覆蓋,包扎固定,每1~2 d換藥1次,如有污染及時更換。③對照組患者潰瘍面采用3~4層0.5%碘伏浸泡的無菌紗布濕敷,換藥時間和試驗(yàn)組一致。兩組均由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員換藥,每次換藥前均詳細(xì)評估創(chuàng)面療效,并記錄創(chuàng)面愈合過程中患者的疼痛程度。觀察對比兩種濕敷換藥方法在促進(jìn)創(chuàng)面愈合中的療效。
1.4觀察指標(biāo):①兩組患者創(chuàng)面肉芽開始生長時間。②用數(shù)字評分法(NRS)描述兩組患者創(chuàng)面治療過程中的疼痛強(qiáng)度。③療效判定:治療15 d,記錄兩組創(chuàng)面被肉芽組織填充的情況。顯效:創(chuàng)面縮小>50%,新鮮肉芽組織覆蓋>70%;有效:創(chuàng)面明顯縮小,有部分肉芽組織生長;無效:創(chuàng)面無改善或增大,分泌物增多。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④痊愈標(biāo)準(zhǔn):以創(chuàng)面完全長出新鮮肉芽組織、干爽、結(jié)痂為痊愈標(biāo)準(zhǔn),記錄兩組治療第15天、第30天、第45天創(chuàng)面痊愈例數(shù)。⑤記錄治療過程局部皮膚過敏反應(yīng)情況。⑥比較兩組換藥費(fèi)用。
2.1兩組治療15 d療效比較:試驗(yàn)組治療4 d后少數(shù)患者創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長,而對照組治療7 d后少數(shù)患者有新鮮肉芽組織生長。兩組治療15 d,試驗(yàn)組的總有效率為100%,明顯高于對照組的63.64%(P<0.05),見表1。兩組不同時段創(chuàng)面痊愈情況比較,試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。
2.2兩組其他觀察指標(biāo)比較:試驗(yàn)組用藥后創(chuàng)面疼痛評分、局部皮膚過敏反應(yīng)、平均換藥總費(fèi)用均較對照組減少(P<0.05)。見表3。
表1兩組治療15 d的療效比較[例(%)]
組別例數(shù)顯效有效無效總有效試驗(yàn)組6617(25.76)49(74.24)0(0)66(100.00)①對照組662(3.03)40(60.61)24(36.36)42(63.64)
注:與對照組比較,①χ2=33.52,P<0.05
表2兩組不同時間痊愈情況比較[例(%)]
組別例數(shù)第15天第30天第45天總?cè)囼?yàn)組667(10.16)23(34.85)22(33.33)52(78.79)①對照組661(1.52)12(18.18)23(34.85)36(54.55)
注:與對照組比較,①χ2=8.73,P<0.05
表3兩組其他觀察指標(biāo)比較
組別例數(shù)局部皮膚過敏反應(yīng)[例(%)]平均換藥總費(fèi)用(x±s,元)治療過程疼痛評分(x±s,分)試驗(yàn)組662(3.03)340.96±82.102.20±0.50對照組668(12.12)400.16±100.744.60±1.40χ2/t值3.90-3.3114.870P值<0.05<0.05<0.05
一直以來,傷口被認(rèn)為是小問題而未被重視,導(dǎo)致一些傷口長年不愈,給患者帶來長期病痛的折磨和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,針對難愈性傷口護(hù)理干預(yù)多停留于醫(yī)療治療,而已有的護(hù)理類研究多停留于護(hù)理心得體會。
經(jīng)久不愈的傷口往往由于換藥不當(dāng)、局部供血不良或受壓致組織壞死繼發(fā)感染所造成。常規(guī)治療方法是盡可能地保持傷口干燥、結(jié)痂,從而導(dǎo)致上皮細(xì)胞被迫向干燥的痂皮下生長,使局部缺乏血供,造成相應(yīng)的局部營養(yǎng)障礙,從而延長了傷口的愈合過程及質(zhì)量[2]。相關(guān)研究表明,上皮細(xì)胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速增長,從而加快傷口愈合[3]。郭淑蕓等認(rèn)為濕性愈合治療下肢靜脈潰瘍,可減少創(chuàng)面的換藥次數(shù),縮短創(chuàng)面愈合時間,降低換藥費(fèi)用,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。根據(jù)傷口濕性愈合理論,本文試驗(yàn)組患者傷口采用Vit B12+654-2注射液+高滲鹽水或胰島素聯(lián)合濕敷法,經(jīng)臨床實(shí)踐,可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長,加快傷口愈合速度,降低費(fèi)用,減輕患者不適,與文獻(xiàn)報道一致。
研究中,試驗(yàn)組采用654-2具有松弛平滑肌、解除血管痙攣(尤其是微血管)、改善微循環(huán)、擴(kuò)張局部皮膚淺表血管、增加組織血液灌注量的作用,同時有鎮(zhèn)痛功效[5]。Vit B12是細(xì)胞快速分裂需要的元素,能給神經(jīng)、血管提供一定的營養(yǎng)條件,使新的肉芽生長具有一個良好的環(huán)境。高滲鹽水具有減少炎性滲出,消除組織水腫的作用,可使局部水腫的肉芽組織變得堅實(shí)從而抑制肉芽隆起,有利于上皮細(xì)胞覆蓋。糖尿病性潰瘍增加胰島素濕敷,能加速局部組織對糖的利用,可改善微循環(huán),同時可破壞細(xì)菌生存環(huán)境,促進(jìn)氨基酸細(xì)胞內(nèi)活化,加速蛋白質(zhì)合成,利于潰瘍愈合[6]。以上幾種藥物聯(lián)合局部外敷,可改善局部血供,有利于潰瘍的愈合,故試驗(yàn)組療效明顯。而對照組采用傳統(tǒng)碘伏紗外敷法,碘伏雖為臨床上常用于皮膚黏膜及創(chuàng)面的消毒,但其對損傷創(chuàng)面特別是燒燙傷或表皮擦傷等有明顯刺激性,患者常感到疼痛難忍。在滲出傷口換藥中,也會因創(chuàng)面粘連引起表層再度撕拉而損傷新生肉芽,影響愈合。因此,從表1、表2可以看出,難愈性傷口分別應(yīng)用碘伏紗與局部聯(lián)合濕敷換藥法,存在療效、疼痛程度、平均換藥費(fèi)用不同。而且治療期間,對照組創(chuàng)面及局部皮膚過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組,安全性相對較差,提示用藥前要詢問患者是否有碘伏過敏史。
在臨床實(shí)踐中,筆者還體會到,難愈性傷口愈合率跟換藥人員技術(shù)水平及操作熟練程度有關(guān)。尤其在每次揭除敷料時沒有經(jīng)過生理鹽水浸濕就直接用力,或?yàn)E用多種消毒劑殺死新生的上皮細(xì)胞,因此,換藥人員必須熟悉生理鹽水、乙醇、碘伏、碘酊、過氧化氫等消毒劑的作用機(jī)制,則可處理不同的傷口選擇恰當(dāng)?shù)南緞?。同時必須有效培訓(xùn)和提高換藥人員的素質(zhì)及技術(shù)操作水平,換藥時動作應(yīng)該輕、穩(wěn)、準(zhǔn),并且嚴(yán)格遵循無菌操作原則。
總之,難愈性傷口護(hù)理干預(yù)原則是無菌、清潔、清除壞死組織、促進(jìn)肉芽生長、防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面、促進(jìn)傷口愈合。