馮保斗，呂如飛，譚石黨，曾少姬，關(guān)云龍

（廣東省陽(yáng)江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣東 陽(yáng)江 529500）

慢性腦血管功能不全（CCVI）可使腦卒中的發(fā)生率大大增加［1］。我院用桂枝茯苓丸合柴胡龍牡湯加減治療CCVI取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2016年5月至2017年5月我院診治的慢性腦血管功能不全患者。隨機(jī)分為兩組各50例。對(duì)照組男28例、女22例；年齡平均（71.7±3.6）歲；合并高血壓28例、合并糖尿病24例，其中1型26例、2型14例、3型10例。對(duì)照組男26例、女24例；年齡平均（71.7±3.4）歲；合并高血壓27例、合并糖尿病26例，其中1型26例、2型15例、3型9例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)日本CCVI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①年齡大于等于40歲；②長(zhǎng)期頭暈、頭重或頭痛等腦血管損傷問題，可自行緩解，再次發(fā)作又不斷加重；③臨床癥狀與“非腦循環(huán)障礙”相關(guān)癥狀不符；④合并眼底動(dòng)脈硬化問題；⑤無(wú)局灶性腦病變體征；⑥CT、MRI等影像學(xué)檢查無(wú)器質(zhì)性病變；⑦CT、MRI等影像學(xué)檢查可見單發(fā)的腔隙性病灶；⑧CT、MRI等影像學(xué)檢查可見多發(fā)的腔隙性病灶。根據(jù)以上癥狀由輕到重分為3型，1型符合①～⑥，2型符合①～⑤及⑦，3型符合①～⑤及⑧。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCVI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依從性較高且自愿加入本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)；①因其他疾病造成輕度認(rèn)知障礙；②患有嚴(yán)重的精神疾??；③肝、腎、脾有嚴(yán)重器質(zhì)性病變不耐受實(shí)驗(yàn)；④此次就診前一直行其他中醫(yī)治療。

2 治療方法

兩組均用桂枝茯苓丸治療。桂枝茯苓丸（朗致萬(wàn)榮藥業(yè)公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027563），1次6丸，日1次，晚餐后服用，持續(xù)用藥6個(gè)月。

研究組加用柴胡龍牡湯治療。柴胡10g，黃芩12g，清半夏15g，桂枝15g，茯苓15g，生龍骨20g，生牡蠣15g，制大黃10g，厚樸15g，枳實(shí)20g，白參10g，牡丹皮15g，桃仁15g，炙甘草8g，炒酸棗仁60g，大棗7枚，生姜7片。日1劑，水煎2次取400mL，早晚口服。

治療6個(gè)月后，比較兩組治療情況。叮囑患者服藥期間不能進(jìn)食生冷、辛辣、油膩等食物。

3 觀察指標(biāo)

治療前以及治療后6個(gè)月使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）評(píng)估兩組患者輕度認(rèn)知功能損害情況［3］。評(píng)分量表包括8個(gè)領(lǐng)域，30個(gè)單項(xiàng)，總分0～30分，≥26分判定患者的認(rèn)知功能正常，低于26分則判定為認(rèn)知功能障礙［4］。MoCA量表包括第1維度：空間執(zhí)行能力，下屬?gòu)?fù)制立方體、交替連線和畫鐘，總共5分；第2維度：語(yǔ)言能力，下屬保持語(yǔ)言暢通、重復(fù)句子和命名，總共6分；第3維度：計(jì)算能力和注意力，下屬倒背順背、計(jì)算能力和警覺性，總共6分；第4維度：抽象思維2分，延遲回憶5分，時(shí)間空間定向力6分。要求操作人員使用時(shí)間少于10min。

治療前以及治療后6個(gè)月使膽堿能通路上的白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分（CHIPS評(píng)分）以評(píng)價(jià)白質(zhì)病變和慢性腦血管功能不全所致輕度認(rèn)知功能障礙之間關(guān)系。計(jì)分判斷在FLAIR序列進(jìn)行，患者的左右半球單獨(dú)進(jìn)行計(jì)分，分別取患者的外囊上部、外囊下部、半卵圓中心以及放射冠等層面評(píng)分，0分為無(wú)病變，1分為病變面積低于50%，2分為病變面積超過50%。外囊下部進(jìn)一步分成后部以及前部，得分乘以權(quán)重4之后計(jì)入總分當(dāng)中；外囊上部分為前部、扣帶回以及后部，扣帶回權(quán)重為4，前部以及后部為3；放射冠層面分為后部、前部以及扣帶回，前二者加權(quán)為2，扣帶回加權(quán)為1；半卵圓中心分成后部以及前部，分別加權(quán)1之后計(jì)入到總分當(dāng)中。各位置加權(quán)之后得分求和即為CHIPS總分。

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行檢查，治療前后做MMSE評(píng)分測(cè)定。顯效：臨床癥狀基本消失，MMSE評(píng)分的增加程度至少大于5分。有效：臨床癥狀有所改善， MMSE評(píng)分的增加程度2～5分。無(wú)效：臨床癥狀基本沒有改善，MMSE評(píng)分的增加程度小于2分。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后MoCA評(píng)分及CHIPS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分及CHIPS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分及CHIPS評(píng)分比較 （分，±s）

兩組療效比較見表2。

組別 例 MoCA評(píng)分 CHIPS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 24.6±3.4 23.3±3.2 23.8±3.4 27.6±3.2研究組 50 24.5±3.6 24.2±3.1 21.9±3.9 21.6±3.5 t 1.387 15.082 1.972 16.082 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組療效比較 例（%）

表3 CCVI-1型療效比較 例（%）

表5 CCVI-3型療效比較 例（%）

6 討 論

研究表明，慢性腦血管功能不全主要病理生理改變是慢性持續(xù)性的血流灌注不足，而導(dǎo)致灌注不足的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化［6］。其早期臨床表現(xiàn)常為頭痛、頭暈、失眠。多數(shù)患者自認(rèn)為勞累或睡眠質(zhì)量差引起，若不及時(shí)采取干預(yù)治療，將造成認(rèn)知與神經(jīng)功能障礙。

中醫(yī)認(rèn)為，CCIV為本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛之癥，髓海不足為其本［7］。久而久之，逐漸發(fā)生“瘀血”或者“痰濁”等不可逆的病理改變。由于瘀血與痰濁相互作用，損傷器官功能。根據(jù)中醫(yī)理論的辨證原則，治療應(yīng)痰瘀同治。相關(guān)研究結(jié)果提示，瘀血、痰濁的形成主要與局部灌流不足、局部缺血缺氧、血流循環(huán)障礙、血液凝固性增高有關(guān)［8］?！督{血園古方選注》記載，柴胡引升陽(yáng)藥從而發(fā)揮升陽(yáng)效果，大黃引陰藥從而發(fā)揮就陰效果，參、草能夠陽(yáng)明從而益心虛；半夏、茯苓及生姜能夠啟發(fā)少陽(yáng)三焦；龍骨、牡蠣安神入陰。柴胡龍牡湯屬于少陽(yáng)病的范疇，為小柴胡湯加減方，其主證同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中的精神性疾病相似，并且藥理作用以及臨床實(shí)踐也證實(shí)此方有效。相關(guān)動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，桂枝茯苓丸抗動(dòng)脈硬化作用較佳，其中茯苓具有較好的健脾活血化濕作用［9］。方中桂枝、桃仁通脈，赤芍、丹皮清熱解毒，在此基礎(chǔ)上加以地龍更強(qiáng)化了活血化瘀、通絡(luò)除濕的效果［10］。

近年來(lái)，有學(xué)者提出膽堿能通路具有調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮以及調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的重塑的作用，腦認(rèn)知功能障礙與顱內(nèi)膽堿能通路的異常有關(guān)。有研究表明，腦膽堿能通路方面的損害問題往往會(huì)誘發(fā)認(rèn)知功能下降，同時(shí)二者之間存在顯著正相關(guān)［11］?；颊吣憠A能通路損害越為嚴(yán)重，認(rèn)知功能下降越為明顯。生理學(xué)家Bocti提出CHIPS評(píng)分是一種基于膽堿能系統(tǒng)在顱內(nèi)分布特點(diǎn)，且可以反映膽堿能系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損害程度的半定量影像學(xué)評(píng)價(jià)方法，這一評(píng)分在膽堿能損害與認(rèn)知功能障礙的研究中被廣泛應(yīng)用［12］。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的MoCA評(píng)分及CHIPS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這證明桂枝茯苓丸與柴胡龍牡湯加減方在治療慢性腦血管功能不全所致輕度認(rèn)知功能障礙上療效較為理想。本研究結(jié)果還顯示，治療有效的患者多為CCVI-1型、CCVI-2型，即無(wú)器質(zhì)性病灶、單發(fā)腔梗灶者，而治療無(wú)效的多為CCVI-3型多發(fā)腔梗灶者?；颊叩腗oCA評(píng)分越高其CHIPS評(píng)分越低，這與腦膽堿能通路損害會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的結(jié)論一致。與此同時(shí)，其治療有效率隨著認(rèn)知功能障礙的加重而降低，這就提示早期治療慢性腦血管功能不全導(dǎo)致的輕微認(rèn)知功能障礙效果較好。

綜上所述，桂枝茯苓丸聯(lián)合柴胡龍牡湯加減治療慢性腦血管功能不全所致輕度認(rèn)知功能障礙效果較好，且越早治療效果越佳。