王大剛

（重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院針灸科，重慶 401420）

我科用分期針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后手功能障礙療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2013年1月至2014年6月綦江區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科實(shí)施臨床治療患者，隨機(jī)分為兩組各30例。治療組男22例，女8例；年齡最大79歲，最小41歲，平均59.7歲；病程最長(zhǎng)105天，最短7天，平均39天。對(duì)照組男21例，女9例；年齡最大78歲，最小43歲，平均62.1歲；病程最長(zhǎng)87天，最短11天，平均42天。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南（試行）》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手功能障礙確為腦卒中后所致；年齡80歲以下；②從發(fā)病到接受治療病程不超過(guò)6個(gè)月，生命體征平穩(wěn)；③無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病及癡呆；④能堅(jiān)持接受治療，知情同意；⑤無(wú)影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病，近期未服用過(guò)鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑。

2 治療方法

兩組按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥治療及支持治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括：①弛緩期：此期相當(dāng)于BrunnstromⅠ-Ⅱ階段，上肢以輕揉手法觸摸其手指及手指背側(cè)皮膚、手掌，扣打其肌腱等使患者有一定感覺(jué)及反射動(dòng)作。被動(dòng)活動(dòng)各手指關(guān)節(jié)，做屈伸、內(nèi)收、外展和腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈等活動(dòng)。②痙攣期：此期相當(dāng)于BrunnstromⅢ-Ⅳ階段，在軟癱期的訓(xùn)練基礎(chǔ)上，以抗痙攣為主。用抑制法如擠壓，在手的屈肌腱上持續(xù)加壓片刻后再放松，可引起肌肉放松，或用分指板擠壓肌腱。用Bobath技術(shù)的“控制關(guān)鍵點(diǎn)”緩解痙攣，同時(shí)運(yùn)用正常運(yùn)動(dòng)模式來(lái)矯正痙攣異常模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。③恢復(fù)期：此期相當(dāng)于BrunnstromⅤ-Ⅵ階段，促進(jìn)分離協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，增加手部精細(xì)動(dòng)作練習(xí)。手的抓握與放松訓(xùn)練如從較大的球的抓握開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到提筆、火柴棒等小的物品。把治療與功能活動(dòng)特別是日常生活活動(dòng)結(jié)合起來(lái)，完成如穿衣活動(dòng)、進(jìn)食活動(dòng)、行動(dòng)變化、個(gè)人衛(wèi)生等穿脫衣服、系鈕扣、洗臉、使用碗筷、上廁所等日常生活?？祻?fù)訓(xùn)練每日1次，每次30min。

治療組加用針刺治療。①弛緩期：行頭穴叢刺針?lè)?，取頂區(qū)、頂顳前斜線(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間留針6～8h，針刺0.8～1寸，開(kāi)始每30min捻轉(zhuǎn)1次，共捻轉(zhuǎn)2次，后每2h捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。體針以局部為主，先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～2寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，施手法1min；繼刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45度角斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，使患肢抽動(dòng)3次為度；極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開(kāi)腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法以患肢抽動(dòng)3次為度；尺澤，屈肘呈120°，直刺1寸，用提插瀉法，使患肢前臂、手指抽動(dòng)3次為度，再取曲池、手三里、合谷、上八邪（位于八邪直上1寸，兩掌骨之間），選用28～30號(hào)1.5寸毫針進(jìn)行針刺，合谷向后溪方向透刺1寸，施捻轉(zhuǎn)手法，以患者感局部酸、麻、脹、重至整個(gè)掌部為度，上八邪穴直刺0.5寸，施提插瀉法，以手指抽動(dòng)為度，留針30min，期間捻轉(zhuǎn)行針2遍。得氣后曲池、合谷連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，每次治療30min，腕下垂取陽(yáng)池透陽(yáng)谷，陽(yáng)池透陽(yáng)溪、外關(guān)。②痙攣期：用拮抗針?lè)?。以拮抗痙攣肌肉為主，取肩髃、臂臑、曲池、四瀆、外關(guān)、合谷、后溪、上八邪等，選用28-30號(hào)1.5寸毫針進(jìn)行針刺，合谷向后溪方向透刺1寸，上八邪穴直刺0.5寸，施提插瀉法，以手指自然舒展開(kāi)為度，留針30min期間捻轉(zhuǎn)行針2遍。得氣后外關(guān)、上八邪第2（第3、4掌骨之間）連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，每次治療30min。③恢復(fù)期：按照“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”選穴。取合谷、后溪、八邪、手三里、曲池，用28～30號(hào)1.5寸毫針進(jìn)行針刺，合谷向后溪方向透刺1寸，八邪穴向勞宮透刺1寸，后溪向合谷方向透刺1寸，平補(bǔ)平瀉.以患者感局部酸、麻、脹、重至整個(gè)掌部為度，留針30min，期間行平補(bǔ)平瀉手法2遍。

并發(fā)癥的治療。①肩痛：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度在90°～120°，并配合腕踝針（患側(cè)取腕4、腕5）治療，以及低中頻電療、超聲治療、微波治療。對(duì)于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法。對(duì)于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療。②患肢腫脹：用外洗方（自擬）治療。當(dāng)歸15g，川芎15g，白芍15g，防己15g，丹參20g，木瓜15g，杜仲20g，透骨草20g，桃仁10g，紅花10g，桂枝15g，伸筋草15g，細(xì)辛5g，雞血藤15g，地龍20g，防風(fēng)15g，路路通15g，花椒5g，黃芪30g，威靈仙15g。加水2000mL，武火煮沸后文火煎煮20min，先熏后洗，并用蘸藥液的毛巾熱敷患處。每日1～2次。

兩組均1個(gè)月為一療程，治療1個(gè)療程統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 觀察指標(biāo)

用Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定法、Brunnstrom運(yùn)動(dòng)恢復(fù)6期分期和簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)分評(píng)定上肢功能。

Fugl-Meyer（FMA）上肢功能評(píng)定法：上肢33項(xiàng)共66分，積分越低運(yùn)動(dòng)功能障礙程度越重，積分越高運(yùn)動(dòng)功能障礙越輕。積分為總分50%以下為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50%～84%為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85%～95%為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96%～99%為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100%為功能正常。

Brunnstrom運(yùn)動(dòng)恢復(fù)6期運(yùn)動(dòng)分期：Ⅰ期為無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)，Ⅱ期為引出聯(lián)合反應(yīng)，Ⅲ期為隨意出現(xiàn)的共同運(yùn)動(dòng)，Ⅳ期為共同運(yùn)動(dòng)模式打破、開(kāi)始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，Ⅴ期為肌張力逐漸恢復(fù)、有分離精細(xì)運(yùn)動(dòng)，Ⅵ期為運(yùn)動(dòng)接近正常水平。

簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)（STEF）：全套檢測(cè)共分10項(xiàng)活動(dòng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0-10分，最高為10分，花費(fèi)時(shí)間越短得分越高、治療效果越好，每項(xiàng)檢查限定時(shí)間為30s。分別于治療前、治療1個(gè)月后對(duì)進(jìn)行各種康復(fù)評(píng)定。

4 治療結(jié)果

兩組Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 兩組Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表結(jié)果比較 例

兩組FMA上肢評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組FMA上肢評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組FMA上肢評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 27.42±23.16 55.70±10.30*△對(duì)照組 30 25.01±22.70 36.34±18.18*

兩組STEF評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組STEF評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組STEF評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 34.90±32.56 78.03±18.64*△對(duì)照組 30 31.40±31.94 45.33±29.92

5 討 論

手功能障礙一直是腦卒中后康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，因手部位于大腦皮層的投射區(qū)域相對(duì)較大，同時(shí)手的精細(xì)操作和協(xié)調(diào)配合極具復(fù)雜性，使得其恢復(fù)較下肢更為困難［1］。近些年應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（PNF）等方法，充分調(diào)動(dòng)和利用機(jī)體的各種反射，促進(jìn)患者癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力等取得顯著的成績(jī)。

中風(fēng)是由陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、上犯于腦等所致。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，各經(jīng)脈之氣皆上注于頭，故頭部與整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)有著極其密切的聯(lián)系。刺激頭部穴位有助于激發(fā)全身經(jīng)脈之氣，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)?，F(xiàn)代研究表明，頭針刺激可反射性的增加相應(yīng)皮層部位的血流量，有利于側(cè)支循環(huán)的廣泛建立，改善腦部血液循環(huán)，改善皮層缺血缺氧的狀態(tài)，提高大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)皮層功能的恢復(fù)，加快康復(fù)［2］。

弛緩期以肢體肌力、肌張力低下為其特點(diǎn)，主要采取促進(jìn)患側(cè)軟弱無(wú)力肌群收縮的治療方法，盡快提高肌力和肌張力。醒腦開(kāi)竅針刺法由石學(xué)敏院士創(chuàng)立，對(duì)促進(jìn)肌力及肌張力的恢復(fù)有明顯的效果。以人中為君，內(nèi)關(guān)、三陰交為臣，極泉、尺澤等為佐使，體現(xiàn)了“醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益腦髓為輔”的治療原則。調(diào)元神，使之明達(dá)；順陰陽(yáng)，使之平衡；理氣血，使之沖和；通經(jīng)脈、穴道，使之溫通。另一方面，臂叢神經(jīng)是由第5、6、7、8頸神經(jīng)前支及胸l神經(jīng)大部分前支所組成，其中支配手指功能活動(dòng)的主要為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。針刺極泉可使肢體出現(xiàn)抽動(dòng)，實(shí)際上為刺中臂叢神經(jīng)主干。從而達(dá)到刺激支配大部分前臂及手部肌肉的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或橈神經(jīng)的作用，間接作用于上肢的屈肌和伸肌，達(dá)到治療目的。尺澤穴深部為尺神經(jīng)走行，內(nèi)關(guān)穴其深層為正中神經(jīng)走行，針刺加強(qiáng)了手指功能恢復(fù)，配合上肢多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)腧穴使針感加強(qiáng)，陽(yáng)明經(jīng)氣通暢，氣血調(diào)和，加快神經(jīng)和肌肉的修復(fù)，從而提高療效。

痙攣期的主要特征是肌張力增高，在上肢主要表現(xiàn)為屈肌張力的增高。這期主要是避開(kāi)加重痙攣肌群的治療方法，以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn)。若繼續(xù)采取刺激周?chē)窠?jīng)干的方法，會(huì)導(dǎo)致上肢的屈肌張力進(jìn)一步增高，繼而導(dǎo)致上肢強(qiáng)直。針刺其拮抗肌不僅可以緩解痙攣，還可以提高肌力，增強(qiáng)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力，這種治療方法是建立在交互抑制理論基礎(chǔ)之上。《針灸甲乙經(jīng)》記載：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”，肩髃、臂臑、曲池、四瀆、外關(guān)、合谷、后溪、上八邪等穴主要在上肢的伸側(cè)，通過(guò)電刺激和經(jīng)絡(luò)穴位的綜合治療效應(yīng)，使?fàn)繌埛瓷洳粩嘞蛑袠休斎氪偻ㄐ盘?hào)，實(shí)現(xiàn)功能再塑，從而抑制低級(jí)中樞控制的異?；顒?dòng)，實(shí)現(xiàn)高級(jí)中樞控制的獨(dú)立活動(dòng)［3］。神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為［4］，以毫針深刺偏癱側(cè)抗痙攣肌肉（拮抗?。┘「共垦ㄎ唬ㄟ^(guò)本體感覺(jué)神經(jīng)啟動(dòng)牽張反射引起相應(yīng)的拮抗肌收縮，痙攣側(cè)亢進(jìn)的肌張力降低，達(dá)到抑制痙攣的目的。岳增輝等［5］研究結(jié)果顯示，通過(guò)電針可降低腦卒中后痙攣性癱瘓患者血清Glu自晗量及Glu／GABA的比值、升高血清GABA的含量，緩解痙攣?zhàn)饔幂^單純手法針剌效果明顯。為針刺治療腦卒中后痙攣性癱瘓選擇適當(dāng)方法提供了一定的依據(jù)。

恢復(fù)期病情趨于平穩(wěn)，治療重點(diǎn)是促使痙攣的肌張力逐漸趨于正常，肌力進(jìn)一步改善。此期虛像漸顯，邪氣滯留，本虛標(biāo)實(shí)為其主要病理特點(diǎn)?！爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”，因陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，“五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨 而利關(guān)節(jié)也”。故對(duì)于中風(fēng)病恢復(fù)期患者治療多取陽(yáng)明經(jīng)穴位，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)的作用。

分期綜合療法治療中風(fēng)后手功能障礙療效較好。