匡琳

摘 要 目的：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床專業(yè)的臨證思維，提高學(xué)生的臨床診療能力。方法：在《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》的教學(xué)中，運(yùn)用臨床案例教學(xué)法。結(jié)果：通過(guò)課堂教學(xué)運(yùn)用臨床案例教學(xué)法，學(xué)生普遍反映對(duì)疾病理解深刻，臨床實(shí)習(xí)能應(yīng)用自如。結(jié)論：臨床案例式教學(xué)是一種能提高醫(yī)學(xué)生臨證思維的有效方法。

關(guān)鍵詞 《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》 臨床案例教學(xué)

中圖分類號(hào)：C642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

現(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)院校都主張“臨床課在臨床上”，采取臨床教學(xué)醫(yī)院各科室給實(shí)習(xí)學(xué)生上臨床各專業(yè)的“小課堂”教學(xué)方式。這種方式的確能讓學(xué)生提高臨床實(shí)踐的能力，但是，臨床教學(xué)醫(yī)院建設(shè)周期長(zhǎng)，各醫(yī)院的醫(yī)療水平參差不齊，能容納的實(shí)習(xí)生數(shù)量也有限，不適宜在所有醫(yī)學(xué)院校廣泛開(kāi)展。那么，在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中，怎樣提高學(xué)生的臨證思維與診療能力是臨床專業(yè)教學(xué)改革的關(guān)鍵。在臨床各門專業(yè)的教學(xué)中，運(yùn)用臨床案例式教學(xué)，是適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革發(fā)展趨勢(shì)的一種能提高醫(yī)學(xué)生臨證思維的有效方法。

臨床醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法，是指運(yùn)用精心選擇的案例，通過(guò)教師積極引導(dǎo)和學(xué)生自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學(xué)手段。它起源于美國(guó)哈佛大學(xué)，并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等實(shí)踐性、應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科。它注重的是拓展學(xué)生的思路，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的一門學(xué)科，尤其適合案例教學(xué)法的推廣運(yùn)用。臨床醫(yī)學(xué)案例教學(xué)能培養(yǎng)學(xué)生的臨證思維，提高學(xué)生臨床的診療能力，將疾病的基本理論知識(shí)充分的消化吸收，通過(guò)“解剖麻雀”，達(dá)到“舉一反三”、“觸類旁通”的目的。下面就以《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》為例，談?wù)勁R床案例教學(xué)法的運(yùn)用。

1把握案例教學(xué)的切入時(shí)機(jī)

由于案例教學(xué)方法的多樣性和教學(xué)對(duì)象的特殊性，所以應(yīng)特別注意案例教學(xué)法運(yùn)用的時(shí)機(jī)問(wèn)題。同一案例，在時(shí)間上運(yùn)用的先后不同，會(huì)有不同的效果。因此在制作或選用課件以及編寫教案時(shí)，要掌握好具體的多媒體案例的切入時(shí)機(jī)，要設(shè)計(jì)好過(guò)渡內(nèi)容，操作簡(jiǎn)便，同時(shí)避免過(guò)多的案例教學(xué)占用授課時(shí)間，影響了理論知識(shí)和技能的傳授，這樣才能達(dá)到較好的教學(xué)效果。可以在講授完疾病的基本概念、基本理論和診療方法等基礎(chǔ)知識(shí)后，列舉二、三個(gè)典型的臨床案例，對(duì)病例進(jìn)行分析。調(diào)動(dòng)學(xué)生積極主動(dòng)地思考問(wèn)題、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題，將前面所學(xué)基本理論充分理解，融會(huì)貫通。也可在講述基本理論之前，列舉病例，讓學(xué)生思考，介紹完疾病后，再對(duì)所舉病例進(jìn)行分析。從一開(kāi)始就使學(xué)生有身臨其境之感，并帶著好奇與疑問(wèn)學(xué)習(xí)，使病例與整體課程的基本理論有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，從而構(gòu)成了一個(gè)完整的課程體系。

2精心選擇案例

案例的選擇與分析是教學(xué)成功的關(guān)鍵。所有案例均應(yīng)是臨床真實(shí)的、完整的、適應(yīng)學(xué)生的認(rèn)知和接受能力的案例，切忌憑空編造。所選案例應(yīng)由簡(jiǎn)到繁，由淺人深，適應(yīng)學(xué)生的認(rèn)知和接受能力。案例一經(jīng)選出，還必須經(jīng)過(guò)教師精心梳理、過(guò)濾，去粗取精，去繁留簡(jiǎn)，避免一大堆材料的簡(jiǎn)單堆砌。案例討論對(duì)教師提出了更高的要求。教師在課前應(yīng)做好周詳?shù)臏?zhǔn)備，案例分析的具體方法，應(yīng)根據(jù)本次課的內(nèi)容特點(diǎn)、學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，已有的臨床經(jīng)驗(yàn)等來(lái)適當(dāng)選用。比如講到男性不育癥時(shí)，可以選取幾個(gè)由于不同病因?qū)е履行圆挥陌咐齺?lái)分析，使學(xué)生充分了解此疾病的病因病機(jī)、臨床特征、診斷要點(diǎn)及治療的個(gè)性化差異。再比如講到闌尾炎這一疾病時(shí)，列舉需要手術(shù)治療的病例與可以保守中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治的病例，讓學(xué)生掌握疾病的臨床特征、治療原則，比較治療方法的運(yùn)用范圍。臨床案例可以是教師臨床所見(jiàn)案例，也可以借鑒何清湖教授主編的《中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)案例》一書(shū)，還可以用公開(kāi)出版發(fā)行的醫(yī)學(xué)錄像資料。

3合理設(shè)計(jì)案例的問(wèn)題

問(wèn)題的設(shè)計(jì)是案例教學(xué)的重要方面，也是保證案例教學(xué)能否順利進(jìn)行并達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵。問(wèn)題設(shè)計(jì)的優(yōu)劣對(duì)學(xué)生能否充分利用案例，深刻理解案例，掌握其重點(diǎn)、難點(diǎn)，有機(jī)結(jié)合基礎(chǔ)和臨床，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣等都有直接的影響。在設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)盡量做到目的明確、難度適中并注意學(xué)科之間的縱橫聯(lián)系。臨床案例的分析要從中醫(yī)診斷、西藥診斷、辨病依據(jù)、證侯分析、鑒別診斷、中醫(yī)治法和處方用藥、西醫(yī)治療原則及治療方案來(lái)進(jìn)行全面的分析。這樣能使學(xué)生養(yǎng)成正確的臨床診療思維方式，為將來(lái)進(jìn)入臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。比如講到濕疹、蕁麻疹這一類過(guò)敏性皮膚病時(shí)，列舉病例從患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，全面來(lái)分析患者中醫(yī)診斷、西藥診斷、辨病依據(jù)、證侯分析、鑒別診斷、中醫(yī)治法和處方用藥、西醫(yī)治療原則及治療方案。使學(xué)生深刻了解這類疾病的常見(jiàn)性、復(fù)發(fā)性與難治性。

4巧妙結(jié)合多媒體資料

臨床案例式教學(xué)可結(jié)合有代表性的圖片及影像資料來(lái)增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的直觀認(rèn)識(shí)。比如在講述皮膚（下轉(zhuǎn)第137頁(yè)）（上接第71頁(yè)）病時(shí)，在案例中將患者的皮損圖片進(jìn)行展示，并分析此患者的皮損特點(diǎn)，從而引出疾病的診斷依據(jù)。能大大增加學(xué)生對(duì)疾病的感官認(rèn)識(shí)，如同臨床親見(jiàn)患者一樣的真切。又比如在講授周圍血管疾病時(shí)，將患者的B超及X片圖片資料進(jìn)行展示，能增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病病機(jī)及診斷依據(jù)的理解。臨床案例教學(xué)還可以結(jié)合一些臨床錄像資料。比如講到《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》清創(chuàng)縫合這一章節(jié)時(shí)，讓學(xué)生觀看清創(chuàng)術(shù)的錄像，能使學(xué)生清晰地了解清創(chuàng)縫合手術(shù)的全過(guò)程，比用文字表達(dá)更加映像深刻。多媒體案例教學(xué)法借用圖像、聲音、動(dòng)畫將難以理解的發(fā)病機(jī)制、病理變化以及臨床表現(xiàn)、診斷、治療措施等，栩栩如生地展示給學(xué)生，使其在短時(shí)間內(nèi)接觸大量且真實(shí)的臨床病例，提供了近乎真實(shí)的場(chǎng)景，學(xué)生通過(guò)對(duì)病例進(jìn)行分析、討論、總結(jié)，親身感受了臨床分析、思考、推理和判斷的全過(guò)程。

總之，案例教學(xué)法是素質(zhì)教育改革的成果，廣泛應(yīng)用到臨床各專業(yè)的教學(xué)中去，能培養(yǎng)出基本功扎實(shí)、工作能力強(qiáng)的應(yīng)用型、創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才。

基金項(xiàng)目：湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目資助（2016-323）。

參考文獻(xiàn)

[1] Harold，W.W.&G.Gill;&G.Poe.Teaching; with Case Method Oline： Pure Versus HybridApproaches[J].Decision Sciences Journal of InnovativeEducation. 2005，3（02）：223-250.

[2] William，F(xiàn).Crittenden.A social learning theoryof cross-functional case education[J].Journal ofBusiness Research，2005，58 （07）：960-966.

[3] 孫軍業(yè).案例教學(xué)[M].天津：天津教育出版社，2004：1-53.