王 磊，董 喆，馬延輝，呼 芳，馬改平，王鳳鳳，張 杰

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院a.創(chuàng)傷修復(fù)外科； b.血液免疫科，陜西 延安 716000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者人數(shù)在逐年上升，并被公認(rèn)為是一種成功的手術(shù)。大多數(shù)患者都是為了解除疼痛、改善關(guān)節(jié)功能進(jìn)而提高生活質(zhì)量。令人遺憾的是還有部分患者術(shù)后仍不能明顯地改善上述癥狀，主要原因有假體裝置失敗、不穩(wěn)及軟組織手術(shù)創(chuàng)傷。因此各種研究焦點現(xiàn)在都集中在如何降低上述不良癥狀方面，手術(shù)入路目前成為改善術(shù)后并發(fā)癥的焦點，傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括直接前路、前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)等[1]，目前，研究者們都在試圖通過不斷地改善傳統(tǒng)的手術(shù)入路，用微創(chuàng)的手術(shù)入路來改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能，因為微創(chuàng)手術(shù)能夠使患者有更少的手術(shù)創(chuàng)傷、較短的住院時間及術(shù)后康復(fù)時間[2]。

微創(chuàng)手術(shù)入路包括微創(chuàng)直接前入路(DAA入路)、微創(chuàng)前后雙切口、微創(chuàng)前外側(cè)入路及改善的Watson-Jones入路。微創(chuàng)手術(shù)入路能夠減少軟組織的破壞、避免血管神經(jīng)損傷及加強對骨組織的保護(hù)。有研究[3]報道改善的Smith-Peterson前入路，即直接前入路，是利用人體解剖的自然間隙，避免了手術(shù)過程中對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，是被普遍認(rèn)可的一種真正微創(chuàng)入路，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短及術(shù)后脫位率低等優(yōu)勢[4-5]。但是也有反對的報道，哪種手術(shù)入路更好，仍然有很大爭議。

本研究的目的是應(yīng)用詢證的方法比較微創(chuàng)DAA入路與后外側(cè)小切口(PLA)入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，找出兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點，為臨床工作提供相應(yīng)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)表于1966年1月至2017年6月的國內(nèi)外關(guān)于比較微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)小切口入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有對照研究文獻(xiàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)沒有全文的、重復(fù)發(fā)表的、非臨床研究的、無對照研究的文獻(xiàn)；2)講座、文摘、技術(shù)、綜述及述評類等文獻(xiàn)；3)隨訪時間不到半年的文獻(xiàn)；4)研究對象患有其他疾病嚴(yán)重影響手術(shù)療效的文獻(xiàn)。

1.3 Meta分析指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)HHR評分、髖關(guān)節(jié)脫位情況。

1.4 檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館(2017年6月)、Pubmed(1966年1月至2017年6月)、Embase(1966年1月至2017年6月)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(1979年1月至2017年6月)、維普信息數(shù)據(jù)庫(1989年1月至2017年6月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1982年1月至2017年6月)。英文檢索詞為：DAA,PLA,THA,Direct anterior approach ,Posterolateral approach,Total hip arthroplasty,Replacement；中文檢索詞為：直接前入路、后外側(cè)入路、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.5 評價方法

隨機分配兩個評價員，獨立選擇文獻(xiàn)，研究并仔細(xì)閱讀相關(guān)全文，提取資料數(shù)據(jù)，遇到有分歧時進(jìn)一步參考原文獻(xiàn)并協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一意見為止。

1.5.1 隨機對照研究文獻(xiàn)

根據(jù)隨機分配的方法、隱蔽分組、盲法、失訪來評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。隨機分配的質(zhì)量分3個等級：1)隨機方法正確(adequate)，2)隨機方法未描述(unclear)，3)隨機方法不正確(inadequate)。隱蔽分組質(zhì)量分4個等級：1)隱藏方法正確(adequate)，2)隱藏方法未描述(unclear)，3)隱藏方法不正確(inadequate)，4)未采用分配隱藏(not used)。盲法：以雙盲、三盲或四盲為佳，但對外科手術(shù)而言，主要看評價者和測量者是否采用了盲法。失訪或退出：對有失訪的研究，進(jìn)行ITT分析(intention-to-treat analysis)，即將治療組的失訪作為無效，而將對照組的失訪作為有效進(jìn)行計算。按照以上方法學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)把納入研究的質(zhì)量分為A、B、C 3個等級：A級為隨機對照研究的所有方法都正確，認(rèn)為產(chǎn)生的相對偏倚對其研究結(jié)果的影響最小；B級為只要對一項隨機對照研究的方法沒有描述，認(rèn)為產(chǎn)生的相對偏倚對其研究結(jié)果的影響為中等；C級為只要對一項隨機對照研究的方法應(yīng)用不正確或者沒有實施，認(rèn)為發(fā)生相應(yīng)偏倚并對其結(jié)果產(chǎn)生影響的最大[6-7]。

1.5.2 回顧性研究文獻(xiàn)

根據(jù)NOS的評價標(biāo)準(zhǔn)[8]從研究人群選擇、組間的可比性、暴露因素的測量3個方面評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。1)研究人群選擇(4分)：①研究人群選擇病例確定是否恰當(dāng)(1分)；②病例的代表性(1分)；③對照的選擇(1分)；④對照的確定(1分)。2)組間的可比性(2分)：設(shè)計和統(tǒng)計分析時考慮了病例和對照的可比性。3)暴露因素的測量(3分)：①暴露因素的確定(1分)；②采用相同的方法確定病例和對照組暴露因素(1分)；③無應(yīng)答率(1分)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.2軟件。采用χ2檢驗，對各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析(以P<0.1為檢驗水準(zhǔn))，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時盡可能找出，并分析出異質(zhì)性的原因，對納入資料進(jìn)行亞組分析。即將具有臨床同質(zhì)性的研究分為1個亞組，再對其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析，直到無異質(zhì)性為止(以I2<50%，亞組內(nèi)以P>0.1，亞組間以P>0.05，為同質(zhì)性檢驗水準(zhǔn))。合并亞組內(nèi)和無異質(zhì)性的亞組，采用固定效應(yīng)模型，有異質(zhì)的亞組間合并時采用隨機效應(yīng)模型；若異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究時則進(jìn)行敏感性分析。二分類變量采用相對危險(relative risk，RR)，對度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差值(weighted mean difference，WMD)，不同者采用標(biāo)化均數(shù)差值(standardized mean diference，SMD)，兩者均以95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示[9]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

共納入12篇文獻(xiàn)，其中隨機對照研究文獻(xiàn)3篇，回顧性研究文獻(xiàn)9篇。隨機對照研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量A級2篇，B級1篇；回顧性研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量9分3篇，7分6篇，見表1—2。

表1 隨機對照研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

表2 回顧性研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2 納入文獻(xiàn)的研究特征

12篇文獻(xiàn)共收集3877例患者，其中接受DAA入路者2085例、PLA入路者1792例，各文獻(xiàn)研究特征見表3。

表3中，各指標(biāo)數(shù)據(jù)按原文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)表達(dá)形式列出，數(shù)據(jù)表達(dá)形式有范圍、均值、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比4種方式；“-”表示文獻(xiàn)未提供相應(yīng)數(shù)據(jù)。

表3 12篇納入文獻(xiàn)的研究特征

—：無此數(shù)據(jù)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間

12篇文獻(xiàn)均報道了2種入路手術(shù)時間的比較，其中接受DAA入路2085例，PLA入路1792例。經(jīng)檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：SMD=1.74，95%CI：1.08～2.40，P<0.000 0，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA入路手術(shù)時間較PLA入路顯著增加。見圖1。

圖1 2種入路方式手術(shù)時間比較

2.3.2 術(shù)中出血量

12篇文獻(xiàn)中有10篇報道了2種入路術(shù)中出血量的比較，共計902例，其中接受DAA入路446例，PLA入路456例。經(jīng)檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：SMD=-2.65，95%CI：-4.18～-1.13，P=0.000 7，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA入路術(shù)中出血量較PLA入路顯著減少。見圖2。

圖2 2種入路方式術(shù)中出血量比較

2.3.3 手術(shù)切口長度

12篇文獻(xiàn)中有7篇報道了2種手術(shù)入路方法手術(shù)切口長度的比較，共計614例，其中接受DAA入路302例，PLA入路312例。經(jīng)檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：SMD=-1.83，95%CI：-3.36～-0.30，P=0.02，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA手術(shù)入路手術(shù)切口長度較PLA入路顯著縮短。見圖3。

圖3 2種入路方式手術(shù)切口長度比較

2.3.4 住院時間

12篇文獻(xiàn)中有7篇報道了2種手術(shù)入路方法術(shù)后住院時間的比較，共計3147例，其中接受DAA入路1680例，PLA入路1467例。經(jīng)檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=85%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：SMD=-1.54，95%CI：-2.28～-0.80，P<0.000 1，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA手術(shù)入路住院時間較PLA入路顯著縮短。見圖4。

2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥

12篇文獻(xiàn)中有8篇報道了2種手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥的比較，共計3506例，其中接受DAA入路1905例，PLA入路1601例。經(jīng)檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P=0.04，I2=53%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：OR=1.06，95%CI：0.59～1.92，P=0.84，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明DAA手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較PLA入路無明顯差異。見圖5。

圖4 2種入路方式住院時間比較

圖5 2種入路方式術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3.6 術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)HHR評分

12篇文獻(xiàn)中有8篇報道了2種手術(shù)入路在術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)HHR評分的比較，共計3276例，其中DAA入路1736例，PLA入路1540例，經(jīng)檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P=0.000 01，I2=85%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：SMD=0.53，95%CI：0.04～1.01，P=0.03，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA手術(shù)入路術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)HHR評分較PLA入路顯著升高。見圖6。

圖6 2種入路方式術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)HHR評分比較

2.3.7 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位

12篇文獻(xiàn)中有2篇報道了2種手術(shù)入路在術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的比較，共計316例，其中DAA入路157例，PLA入路159例，經(jīng)檢驗，各研究間沒有異質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：OR=0.28，95%CI：0.07～1.05，P=0.06，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明DAA手術(shù)入路術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率較PLA入路無明顯差異。見圖7。

圖7 2種入路方式術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位比較

2.4 發(fā)表偏倚

納入文章的發(fā)表偏倚會導(dǎo)致Meta分析不能夠真實地反映待評價問題的真實情況[21]。目前最常用的偏倚檢測方法有倒漏斗圖法和失安全系數(shù)法，本研究以漏斗圖來判斷納入的文章是否存在偏倚。結(jié)果顯示：各個研究基本上對稱分布于軸線兩側(cè)，圖形對稱，多數(shù)分布于漏斗頂端，故認(rèn)為本研究所納入的文獻(xiàn)沒有嚴(yán)重的發(fā)表偏倚，基本可靠。見圖8。

圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖分析

3 討論

Meta分析公認(rèn)為是一種客觀評價文獻(xiàn)和尋找解決某一特定臨床問題，綜合分析所有相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果的最佳方法，也被視為是最高級別的研究證據(jù)[22]。本研究應(yīng)用Meta分析對國內(nèi)外1966年1月至2017年6月所有發(fā)表的關(guān)于微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)小切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，包括回顧性分析和隨機對照試驗，盡可能全面的檢索文獻(xiàn)，從而提高檢驗效能，以便得出更加可靠的研究結(jié)果。本研究共納入12篇文獻(xiàn)，其中隨機對照研究文獻(xiàn)3篇，回顧性研究文獻(xiàn)9篇，隨機對照研究文獻(xiàn)的質(zhì)量學(xué)評價2個為A級，1個B級；回顧性研究文獻(xiàn)的質(zhì)量學(xué)評價的3個為9分，6個為7分，證據(jù)等級較好，各文獻(xiàn)研究都有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。各研究間在年齡、男女比例、體質(zhì)量基數(shù)等基線水平比較同質(zhì)性較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本Meta分析結(jié)果顯示，DAA手術(shù)入路所用的時間要比PLA手術(shù)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間要長，這與李小兵等[14,16,18]研究一致。本研究認(rèn)為這個結(jié)果與DAA手術(shù)入路存在學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，特別是在開展該手術(shù)入路早期，手術(shù)時間就相對較長；其次，雖然該入路的髖臼顯露優(yōu)于后外側(cè)入路，但股骨側(cè)的顯露卻比較困難，特別是對于肥胖和偏心距較小的患者[23]，而PLA是傳統(tǒng)的手術(shù)入路，大家都比較熟悉，在暴露時所用的手術(shù)時間相對就比較少。在術(shù)中出血方面，本Meta分析結(jié)果顯示DAA手術(shù)入路要比PLA手術(shù)出血要少，這與DAA手術(shù)入路基于自然解剖間隙，因而避免了進(jìn)一步對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的損傷，因為軟組織破壞小，其手術(shù)出血量就相對較少[19,24-25]，有研究[2,11,26]通過對這兩種入路的肌酸激酶進(jìn)行了檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PLA入路的肌酸激酶是DAA入路的5倍，因此認(rèn)為DAA入路對關(guān)節(jié)周圍的肌肉損傷更小。對于住院時間及手術(shù)切口的長度方面DAA入路術(shù)后要比PLA手術(shù)入路短，這與Luo等[10,17,19,25]研究一致，并與該入路軟組織損傷小，患者術(shù)后康復(fù)相對快有關(guān)。本研究表明術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的HHR評分DAA入路術(shù)后要比PLA入路高，說明DAA入路術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能要比PLA入路術(shù)后好[26]；在術(shù)后總的并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位方面2種手術(shù)入路沒有差別，這與李新煒等[13,15]研究一致。本研究認(rèn)為手術(shù)切口的長度和術(shù)者有很大的關(guān)系，術(shù)者對哪種手術(shù)入路熟練，那么他的手術(shù)切口就相對于不熟練的入路切口就有可能要小，軟組織損傷相對就小，這與李小兵等[14]的研究一致。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟及普及，大多數(shù)手術(shù)大夫已經(jīng)熟練地掌握了這門技術(shù)，進(jìn)而越來越提倡早期下地活動，早期的功能鍛煉、住院時間較前都比較短，這與綦珂等[16]研究一致。但是有研究[27-28]表明術(shù)后早期，DAA入路組在早期步態(tài)的恢復(fù)、疼痛及止痛藥的應(yīng)用、快速康復(fù)方面優(yōu)于PLA，但是在1年以后就沒有明顯的區(qū)別了。早期的研究[12,18,20,29]表明因后方結(jié)構(gòu)的破壞會不同程度增加脫位的風(fēng)險，因此許多臨床研究[30]證實后方關(guān)節(jié)囊修補及外旋肌群修復(fù)有助于減少人工髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生。而Woolson等[31]認(rèn)為DAA手術(shù)例數(shù)在不足20～30例時并發(fā)癥發(fā)生概率最高。Goytia等[32]的研究顯示學(xué)習(xí)曲線階段手術(shù)例數(shù)分別為46例和60例。隨著全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷的成熟，術(shù)中對關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的修復(fù)，術(shù)后脫位的發(fā)生率越來越少，這與Maratt等[33]的研究一致。有研究[34]表明DAA入路的最常見并發(fā)癥是術(shù)中骨折和股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，而后外側(cè)入路的并發(fā)癥是坐骨神經(jīng)的損傷，所以在熟練掌握了手術(shù)入路技巧后，這些手術(shù)并發(fā)癥是可以避免的，二者手術(shù)入路的術(shù)后并發(fā)癥差別就會變小，這與本Meta分析的結(jié)果一致，在術(shù)后并發(fā)癥方面，二者入路沒有明顯差別。

令人遺憾的是本研究納入的所有文獻(xiàn)研究中多數(shù)是回顧性研究，只有3篇隨機對照研究，這符合近年來對于一些臨床研究，很多的文獻(xiàn)都應(yīng)用病例回顧性研究，為了進(jìn)一步盡可能地證明本臨床研究問題的結(jié)論，本研究納入了回顧性研究；在文獻(xiàn)等級中，共納入12個研究，隨機對照研究3篇，回顧性研究9篇，隨機對照研究的質(zhì)量學(xué)2個為A級，1個B級；回顧性研究質(zhì)量學(xué)3個為9分，6個為7分，各個研究基本上對稱分布于軸線兩側(cè)，圖形對稱，多數(shù)分布于漏斗頂端，故認(rèn)為本研究所納入的文獻(xiàn)沒有嚴(yán)重的發(fā)表偏倚，基本可靠。所以本研究具有一定的參考價值，但對其結(jié)果應(yīng)持審慎的態(tài)度。期待以后會有更多的在這方面的臨床隨機對照研究，那么得出的結(jié)論將會更加可靠。再者本研究無法考察納入的各個研究對象對每個手術(shù)入路的熟練程度，故可能造成臨床的異質(zhì)性，會對本Meta分析的論證強度和結(jié)論的可靠性造成影響，所以對這樣的文獻(xiàn)研究進(jìn)行Meta分析得出的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎對待，若有新的臨床隨機對照研究納入的研究，很可能會改變本研究的結(jié)果。

總之，本Meta分析結(jié)果表明在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)用微創(chuàng)直接前入路較后外側(cè)小切口入路在術(shù)中失血量、手術(shù)切口的長度、術(shù)后住院時間、術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能HHR評分方面有明顯優(yōu)勢，但是手術(shù)時間較長，在術(shù)后總的并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位方面沒有差別。