張程 何婷婷 楊英

摘 要：目的 探討3D打印導板技術(shù)配合復雜骨盆骨折微創(chuàng)置釘手術(shù)的手術(shù)護理配合。方法 總結(jié)2017年6月～2018年1月我院為10例骨折患者進行3D打印導板技術(shù)配合微創(chuàng)置釘術(shù)的手術(shù)方法及護理。結(jié)果 10例患者均骨折復位良好，固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)1例血管神經(jīng)損傷，下肢活動和坐位時疼痛感逐漸消失，術(shù)后X光片檢查，均通過兩枚微創(chuàng)螺釘?shù)墓潭ǎ钦圻_到有效的治療效果。結(jié)論 3D打印導板技術(shù)配合微創(chuàng)置釘手術(shù)，可讓骨盆骨折患者從各方面達到良好的手術(shù)效果，同時良好的手術(shù)護理也是手術(shù)成功至關(guān)重要的步驟。用3D打印導板技術(shù)進行仿真模型制作，進行精準手術(shù)演練，無需計算機導航設(shè)備，術(shù)中透視少，置釘精準度高，可達到手術(shù)時間更短，療效更好，費用更低的效果。

關(guān)鍵詞：3D打印導板技術(shù)；微創(chuàng)置釘；骨盆骨折；護理

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.056

文章編號：1006-1959（2018）13-0179-03

Abstract：Objective To explore the nursing cooperation of 3D printing guided plate combined with minimally invasive nail placement for complex pelvic fracture.Methods From June 2017 to January 2018，the surgical methods and nursing care of 10 patients with fracture treated by 3D printing guided plate combined with minimally invasive nail placement were summarized.Results All the 10 patients had good reduction，stable fixation，no injury of blood vessel and nerve，the pain of lower extremity movement and sitting position gradually disappeared.X-ray examination after operation，all of them were fixed by two minimally invasive screws.The fracture achieves the effective treatment effect.Conclusion 3D printing guided plate technique combined with minimally invasive nail placement can make the pelvic fracture patients achieve good surgical results from all aspects，and good surgical nursing is also a crucial step for successful operation.Using 3D printing guide board technology to make simulation model，accurate operation drill，no computer navigation equipment，less fluoroscopy during operation，high accuracy of nail placement，can achieve the effect of shorter operation time，better curative effect and lower cost.

Key words：3D printing guided technique；Minimally invasive nail；Pelvic fracture；Nursing care

骨盆骨折（pelvic fracture）是一種比較嚴重的外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，而50%～60%的骨盆骨折則是由車禍造成，半數(shù)以上伴有合并癥及多發(fā)傷，救治不當死亡率高達25%～39%，近年來發(fā)生率較以前呈增加狀態(tài)[1]。骨盆骨折由于其解剖空間結(jié)構(gòu)比較特殊，故給手術(shù)修復帶來很大程度的困難，目前以微創(chuàng)治療骨盆骨折具有明顯的優(yōu)勢，有縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點。骨盆內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)非常復雜，要想使骨折完全復位以及安全準確的置入螺釘，光靠解讀透視圖像來進行微創(chuàng)置釘手術(shù)是頗具有挑戰(zhàn)性的，所以越來越多的計算機輔助技術(shù)越來越多的應用于骨盆骨折手術(shù)，為骨盆骨折手術(shù)的精細化提供了很多便利，提高了手術(shù)的成功率[2]。故于2017年6月～2018年1月我院骨科劉國輝教授團隊利用3D打印導板技術(shù)，來達到微創(chuàng)完美置釘效果，為10例復雜骨盆骨折患者進行手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月～2018年1月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院10例復雜骨盆骨折患者，其中男8例，女2例，年齡30～62歲，平均年齡（47.50±11.63）歲。均為車禍巨大沖擊力所導致的骨盆多發(fā)骨折，疼痛廣泛，活動下肢坐位時疼痛加重，下肢旋轉(zhuǎn)，淤血，短縮畸形，局部壓痛；2例患者出現(xiàn)尿道口出血，會陰部腫脹，所有骨折均為骨盆閉合性骨折，有手術(shù)指征。術(shù)前X檢查，CT檢查，骨盆入口、出口位片，血管造影來確定骨折程度及周圍組織關(guān)系。

1.2方法 ①術(shù)前將患者骨盆CT掃描數(shù)據(jù)輸入電腦形成三維模型，通過計算機制定術(shù)中所使用的螺釘?shù)闹冕斀嵌龋L度和位置，同時確認螺釘導板的形狀和位置，并將所得數(shù)據(jù)導入3D打印機，得出1∶1高度的仿真模型，通過預手術(shù)，將3D打印出來的螺釘導板匹配至骨盆模型，鉆入螺釘并觀察其位置，角度以及長度是否達到完美置釘?shù)男Ч?；②切開皮膚不足3 cm，對皮下和肌層直至進釘處骨皮質(zhì)進行鈍性分離，避免對神經(jīng)，血管及內(nèi)臟的損傷，引起大出血，將消毒好的螺釘導板與特定位置進行匹配，打入導針，置入螺釘，檢查置釘部位與周圍組織關(guān)系，關(guān)閉切口[3]。

1.3結(jié)果 10例患者骨折均復位良好，固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)1例血管、神經(jīng)損傷，下肢活動和坐位時疼痛感逐漸消失，術(shù)后無切口感染，無骨折不愈合，通過X光片檢查，確定內(nèi)固定無松動以及斷裂情況發(fā)生，通過兩枚微創(chuàng)螺釘?shù)墓潭?，骨折達到有效的治療效果。

2護理

2.1心理護理 通過術(shù)前訪視對患者進行有效的心理疏通，骨盆骨折的患者都是在沒有思想準備的情況下受傷，起病急快，承受著巨大的身心痛苦；同時擔心今后會致殘，會產(chǎn)生煩躁，恐懼心理，拒絕醫(yī)生治療，因此術(shù)前訪視顯得尤為重要[4]，故我科骨科?？谱o士配合手術(shù)醫(yī)生，通過3D實體模型，對患者及家屬進行簡單講解3D打印技術(shù)輔助下進行骨盆骨折修復的進展和特點，使其大致了解手術(shù)過程、復雜性和操作的危險性，并與患者家屬進行充足的溝通，了解患者對手術(shù)的心理態(tài)度，查閱病歷，綜合患者各項檢查結(jié)果來詳細解釋手術(shù)過程及手術(shù)成功病例，讓患者增強治療信心，明白手術(shù)的重要性以及術(shù)前配合對于手術(shù)成功起到的關(guān)鍵作用，使患者解除思想負擔，取得對我們醫(yī)護人員的信任，從而在手術(shù)前、后和康復過程中保持良好的心態(tài)，促進疾病的快速康復。

2.2手術(shù)區(qū)皮膚的準備 由于手術(shù)部位靠近會陰部，污染機會增大，術(shù)前應重視，指導患者術(shù)前用肥皂水擦洗手術(shù)部位；術(shù)前一天備皮，觀察患者手術(shù)區(qū)域備皮有無損傷皮膚，并排除局部感染的可能性。

2.3手術(shù)物品的準備 手術(shù)安排在具有鉛板防護的百級凈化手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)前1 d檢查X線透視的多功能骨科手術(shù)床、C形臂機、高頻電刀、負壓吸引器等儀器性能情況，保證其功能良好。并準備好常規(guī)骨盆骨折內(nèi)固定基礎(chǔ)手術(shù)器械，3D打印技術(shù)設(shè)計出的復位后骨盆模型，預設(shè)折彎好的重建鋼板及相應螺釘，一次性物品按骨盆手術(shù)常規(guī)準備。3D打印材料是3D打印技術(shù)發(fā)展的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，3D打印材料有很多種，不同材料模型經(jīng)過高溫高壓滅菌都會有不同程度的變形，這樣會影響模型的準確率。故我們應選擇環(huán)氧乙烷滅菌和過氧化氫等離子體低溫滅菌，避免因消毒造成模型變形。

2.4術(shù)前抗生素的應用 術(shù)前應用抗生素的明顯減少感染發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5，6]，并在提高患者滿意度中起著非常重要的作用。術(shù)前應用抗生素存在著明確的適應證和禁忌癥，在臨床工作中應特別注意，是需要手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士以及麻醉醫(yī)生的共同配合，提高術(shù)前應用抗生素的用藥意識，嚴格掌握用藥時間，若時機選擇不當，會增加麻醉的風阻，也降低手術(shù)的質(zhì)量，一般我們手術(shù)前0.5～2 h為給予抗生素的最佳時間，若手術(shù)時間超過3 h或失血量>1500 ml，可遵醫(yī)囑給予第二次，同時避免麻醉誘導時應用抗生素，以免發(fā)生過敏或類過敏反應[7]，故用藥前也應與麻醉師進行有效溝通，以免造成不必要的麻煩。

2.5手術(shù)護理配合 此類手術(shù)相對于來說比較復雜，級別要求較高，是目前較新的一項技術(shù)，對我們手術(shù)室護士的配合能力提出了更高的要求。故我們安排骨科專科經(jīng)驗豐富的護理團隊進行配合，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，對整個手術(shù)方案進行初步了解，參與3D仿真模型的制作，與手術(shù)醫(yī)生一起進行預手術(shù)，提前知曉術(shù)中所需物品和所遇到的突發(fā)情況，做到心中有數(shù)，準備好所有術(shù)中所需物品；術(shù)中護理人員及時做好各項儀器設(shè)備檢查。骨盆手術(shù)無菌要求極高，術(shù)前器械護士確認骨盆模型和重建鋼板是否符合滅菌要求，處于備用狀態(tài)；提前上臺，檢查所有器械的完整性、功能性。術(shù)前要重點關(guān)注手術(shù)間層流消毒情況，操作中嚴格要求無菌操作，術(shù)者需戴雙層手套，才可進行螺釘導板及螺釘?shù)闹踩牍ぷ?，以免造成感染；手術(shù)過程復雜，骨科?？破餍捣倍?，故手術(shù)護士應熟悉手術(shù)步驟，知曉器械用途，配合時注意力高度集中，可縮短手術(shù)時間，也可防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3小結(jié)

在骨盆骨折修復手術(shù)過程中，骨折復位、創(chuàng)傷程度、內(nèi)固定的質(zhì)量以及術(shù)后預防并發(fā)癥是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，骨盆特殊解剖結(jié)構(gòu)會導致骨盆骨折方式多樣性，提高手術(shù)難度大，易發(fā)生并發(fā)癥及功能障礙。與傳統(tǒng)骨盆手術(shù)相比，骨盆骨折微創(chuàng)置釘手術(shù)充分解決了切口大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，費用高等問題，但同時也存在缺點，手術(shù)中需要反復透視來確定置釘效果，大量的射線對患者和醫(yī)務(wù)人員會帶來很大的危害；而且置釘技術(shù)要求高，角度若有偏差，非常容易損傷神經(jīng)和血管，引起大出血，造成巨大損失；再者還需使用高昂的計算機導航設(shè)備，給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔。那么術(shù)前使用3D打印導板技術(shù)進行仿真模型制作，進行精準手術(shù)演練，無需計算機導航設(shè)備，術(shù)中透視少，降低醫(yī)務(wù)人員及患者所承受的放射線照射量[8]；置釘精準度高，修復更精確、可靠，可達到手術(shù)時間更短，修復過程中出血減少[9]，療效更好，費用更低的效果。3D 打印導板制作時也可能會出現(xiàn)一定程度的誤差，術(shù)中也不能完全依賴3D打印導板，需與術(shù)者的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，將出現(xiàn)的誤差加以改正，提高置釘準確率，同時它的制作也需要一定的時間，故3D打印技術(shù)并不適用于急診手術(shù)，針對這樣的一些問題，我們還需要努力研究，制作出更加適合于臨床的精密3D打印導板。

為了手術(shù)的順利進行，醫(yī)護人員也必須嚴格要求自己，理解骨科?？频奶厥庑?，掌握手術(shù)器械的用法，熟悉整個手術(shù)步驟，嚴格無菌操作，這些在患者整個圍手術(shù)期中的重要性是不可言喻的；同時做好護理配合，在手術(shù)效率，手術(shù)時間，術(shù)中出血等方面也起到至關(guān)重要的作用。

參考文獻：

[1]Gansslen A，F(xiàn)rink M，Hildebrand F，et al.Both column fractures of the acetabulum：epidemiology，operative management and long term results[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2012，79（2）：107-113.

[2]宋軍，梅益彰，吳增城，等.復雜髖臼骨折復位及內(nèi)固定的數(shù)字技術(shù)模擬研究[J].中國臨床解剖學雜志，2013，31（4）：393-396.

[3]豆利杰.16例骨盆骨折患者的護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（13）：196.

[4]張穎，周立.手術(shù)室護士實施術(shù)前訪視內(nèi)容標準的研究[J].中華護理雜志，2011，46（4）：361-363.

[5]Sajid MS，Hutson K，Akhter N，et al.An updatedmeta-analysis on the effectiveness of preoperative prophylactic antibiotics in patients undergoing breast surgical procedures[J].Breast J，2012，18（4）：312-317.

[6]Gulluoglu BM，Guler SA，Ugurlu MU，et al.Efficacy of prophylactic antibiotic administration for breast cancer surgery in overweight or obese patients：a randomized controlled trial[J].Ann surg，2013，257（1）：37-43.

[7]Gurrieri C，Weingarten TN，Martin DP，et al.Allergic reactions during anesthesia at a large United States referral center[J].Anesth Analg，2011，113（5）：1202-1212.

[8]陸儉軍，何錦威.3D打印數(shù)字化技術(shù)輔助治療髖臼骨折的應用進展[J].華夏醫(yī)學，2016，29（5）：146-150.

[9]章瑩，夏遠軍，萬磊，等.計算機三維仿真技術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的療效對比分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（8）：686-688.

收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-6

編輯/王海靜