陳騰宇 李錦英 張澤鑫 田海艷 何偉平

【摘 要】 《重樓玉鑰》作為一本重要的清代喉科專著，提出了“自內(nèi)攻出為上策，取痰攻上為中策，沉為下策”的用藥原則，對后世喉科臨床具有重要指導(dǎo)作用。文章肯定“上策”為“攔定風(fēng)熱”，提出“中策”為取痰法，而“下策”為不首先推薦的治療方式。歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐證明該用藥原則的合理性，深入探討與剖析此原則并將其運(yùn)用于喉科臨床實(shí)踐中，必對中醫(yī)喉科臨床治療產(chǎn)生積極影響。

【關(guān)鍵詞】 重樓玉鑰；用藥原則；喉科

【中圖分類號】R229 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）04-0001-03

Abstract：Precious Works on Throat Diseases， one of influential Laryngeal monographs in the Qing Dynasty， put forward the principle of medication. It plays an important guiding role to clinical treatment of the future laryngology. This article affirmed that “upper policy” is “to stop the wind and heat”and put forward “middle policy”as eliminating phlegm method， and “Lower policy” is not the first recommended treatment. Clinical practice of ancient physicians proves the rationality of this medication principle.In-depth exploration and analysis of this principle and its application in the clinical practice of laryngology must carry due impacton the treatment of laryngeal diseases.

Keywords：Precious Works on Throat Diseases；Principle of medication； Laryngology

《重樓玉鑰》是清代咽喉科名家鄭梅澗所著的一本喉科專著，全書共有上、下兩卷，上卷主要記載了喉科基本理論、病因病機(jī)、診斷及預(yù)后情況，下卷主要記載喉風(fēng)36癥的辨證、內(nèi)外治法以及針刺灸法等。此書凝聚鄭氏三代人對咽喉科病證的理論認(rèn)識與治療經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)全面地論述了咽喉科病證的病因病機(jī)、辨證論治等內(nèi)容，且中醫(yī)整體觀念始終貫穿其中[1]。其中，《重樓玉鑰·諸風(fēng)秘論》最早提出喉科疾病“自內(nèi)攻出為上策，取痰攻上為中策，沉為下策”的一般用藥原則，該原則在臨床具有普遍的應(yīng)用價(jià)值，是中醫(yī)喉科治療的基本原則之一[2]，為耳鼻喉科臨床用藥提供指導(dǎo)。但既往醫(yī)家對于該原則的相關(guān)闡述較少，筆者旨在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，并對該治則提出一些個人的見解。現(xiàn)對此用藥原則進(jìn)行探析，分析其合理性如下。

1 用藥原則剖析

“自內(nèi)攻出為上策，取痰攻上為中策，沉為下策”出自《重樓玉鑰·諸風(fēng)秘論》。該篇主要論述的是，針對有人治療喉風(fēng)濫用寒涼藥或誤用刀針以致貽誤病情，鄭氏提出要治療喉風(fēng)三十六癥需認(rèn)真辨清癥候輕重，仔細(xì)詳察，不可輕率了事，由此引出了上述這一重要原則。

鄭氏在《諸風(fēng)秘論》篇提出該原則，其后有一段較為詳細(xì)的敘述：“熱重者，令去內(nèi)熱，用藥取病歸上，攔定風(fēng)熱，使其攻上不下，誠為善治者”，并提出預(yù)后較差的情況：“不如是，則病入胃鬲，因傳于心肺中，輒變他癥，是醫(yī)之罪也”，因此此處的“上策”之“上”多解釋為上焦，如劉蓬[3]提出鄭氏有受到吳塘三焦辨證學(xué)說的影響，認(rèn)為該原則主張治療咽喉科病證于上焦階段應(yīng)該及時透邪外出，即“攔定風(fēng)熱”，以免傳入中、下焦，產(chǎn)生變癥。可見“上策”理解為病邪在上焦時的治療對策，是合理的。而其對于“中策”、“下策”則未作進(jìn)一步解釋。若將“取痰攻上”理解為針對中焦脾胃痰濕的治則治法，難免有望文生義之嫌。關(guān)于“取痰”，《喉風(fēng)諸方》篇記載的辛烏散（角藥）、雄黃解毒丸、萬應(yīng)丹、火刺仙方、碧雪散、金鎖匙等方均有與“痰涎”相關(guān)的敘述，如碧雪散，方藥為燈心灰（燈芯草灰）二錢和硼砂一錢，“吹入喉中，即吐出痰涎自效”，此類治療方法可謂取痰，但應(yīng)與脾胃中焦無關(guān)。又如雄黃解毒丸與火刺仙方，前者用雄黃、川郁金、巴豆，若“吐去痰涎”則效果佳；后者則用凃有巴豆油的紙條捻刺患處，認(rèn)為巴豆油能散結(jié)瀉熱消痰涎，為“一舉三善之捷法”?？梢姟爸胁摺睉?yīng)是針對痰涎壅盛的喉痹、纏喉風(fēng)等各種引起咽喉閉塞的病證的治療對策。若上焦病邪未及時截?cái)嗷蚣膊≡谥委煏r已進(jìn)入極期階段，出現(xiàn)風(fēng)痰或是痰熱交阻于咽喉，痰涎壅盛引起呼吸困難，須優(yōu)先保證呼吸通暢，再考慮解決原發(fā)病，本質(zhì)上是治標(biāo)之法。“沉為下策”之“沉”為何意，應(yīng)結(jié)合方氏《重樓玉鑰續(xù)編》對大黃等寒涼藥物的論述來解讀。方氏稱大黃“苦寒”、“有毒”，為“足太陰、手足陽明、手足厥陰五經(jīng)血分之藥”，“性極猛烈”，并認(rèn)為血分之藥于氣分用之未免攻伐太過。若用之不當(dāng)，則使病邪內(nèi)陷，不利于病情。由此看來，“沉”看作是通下攻下之法，而“下策”理解為比較不推薦之治療方案，較為合適。

2 治法方藥剖析

《重樓玉鑰》中具體用藥體現(xiàn)的治法與用藥原則是相契合的?！逗盹L(fēng)諸方》篇常用紫正散、地黃散、養(yǎng)陰清肺湯“攔定風(fēng)熱”[4]。紫正散和地黃散治療外邪初犯肌表，其中紫正散用紫荊皮、荊芥穗、防風(fēng)發(fā)散表邪，細(xì)辛溫化上焦飲邪，紫荊皮破血除瘀，主治喉風(fēng)初起，頭痛、惡寒發(fā)熱、小便赤澀、大便秘結(jié)等癥狀；地黃散則由生地黃、赤芍、薄荷、牡丹皮、桔梗、生甘草、茜草組成，根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”，用輕清上行的藥物薄荷發(fā)散風(fēng)熱，佐以養(yǎng)陰清熱涼血之品生地、赤芍、牡丹皮、茜草，桔梗清熱解毒，主治喉風(fēng)初起，風(fēng)熱壅肺，咽喉紅腫疼痛，發(fā)熱頭痛，大便秘結(jié)、小便赤澀等證，用法是“以上紫地二散，每癥合用，勿離用，開水泡藥蒸服”[5]?，F(xiàn)代用法常將二方結(jié)合起來，采用湯劑，即紫正地黃湯。養(yǎng)陰清肺湯則是治療陰虛肺燥之白喉的名方，方有生地黃、麥冬、生甘草、玄參、貝母、薄荷、白芍等藥。該方扶正祛邪并進(jìn)，標(biāo)本兼顧，運(yùn)用生地黃、麥冬養(yǎng)陰扶正，配合貝母、玄參、牡丹皮等清肺解毒，再加以薄荷宣散利咽，針對于疫氣侵襲與肺陰虛并存的白纏喉，可視為特殊類型的“上策”。而“中策”的運(yùn)用，鄭氏常用取痰、拔痰的方法，如對于痰涎壅盛、涌堵氣道者，鄭氏主張用角藥治療，角藥實(shí)為辛烏散，藥物有赤芍、草烏、桔梗、荊芥穗、甘草、柴胡、赤小豆、連翹、細(xì)辛、紫荊皮、皂角和生地黃，其祛風(fēng)逐痰，攔阻風(fēng)熱于上，使邪不入里，常將川烏尖磨汁加入角藥，增強(qiáng)祛風(fēng)拔痰的效果[6]。取痰、拔痰的外治法還有回生丹和赤麟散，回生丹又名冰硼散，藥用芒硝、冰片、硼砂、麝香，能夠去腐消腫、通痹散結(jié)。赤麟散藥用明礬（焙枯）、血竭、梅冰、巴豆、硼砂（研極細(xì)末），用法為：用時冷茶漱口后吹之，立吐痰涎。以上幾種方法通過取痰拔痰可以達(dá)到開通氣道、消腫通痹的目的，可以降低呼吸困難的發(fā)生率[7]。

3 對后世喉科治療的影響

《重樓玉鑰》的用藥原則對后世咽喉科有著一定的積極影響。一方面，其用藥處方大多符合上策、中策的要求，少見下策的處理方式，至今紫正地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯仍是臨床的常用方劑；另一方面，同時期的咽喉科著作或多或少有受到新安醫(yī)學(xué)的影響，如同樣成書于乾隆年間的《尤氏喉科》有對應(yīng)“沉為下策”更為細(xì)致的記錄，如“凡喉癥，非俟其大便出后，方可望痊。若大便秘結(jié)，未可輕許其無礙”，并認(rèn)為咽喉病證初起之時，若有大便秘結(jié)，“宜用大黃、玄明粉通之”，但是如果是五六天沒有進(jìn)食，而大便秘結(jié)，用通下法則預(yù)后不佳，這時可以使用《傷寒論》之蜜導(dǎo)煎方。這可以視為對“下策”的進(jìn)一步解釋，治療咽喉病證并非禁用沉法，只是需要把握好時機(jī)和分寸。

4 病案舉例

現(xiàn)舉國醫(yī)大師何任醫(yī)案[8]：患者黃某，女，成年。1973年3月30日初診。初診：高熱39℃，已歷2天，形寒壯熱，乳蛾腫大，咽喉疼痛，吞咽尤甚；溲少，汗出，便閉，曾注射抗生素，熱未解。方藥用：玄參12 g，麥冬12 g，浙貝母9 g，淡竹葉9 g，銀花15 g，胖大海9 g，鮮生地黃30 g，連翹9 g，鮮蘆根1尺，炒牛蒡子6 g，生甘草4.5 g，桔梗3 g。2劑，日1劑，水煎服。1973年3月31日復(fù)診：藥后（翌日）熱解，咽痛略瘥，便尚未下，以潤通之。方用：玄參12 g，瓜蔞仁12 g，桔梗3 g，金銀花15 g，鮮生地黃30 g，麥冬12 g，連翹9 g，元明粉9 g（另包），板藍(lán)根12 g，生甘草3g。3劑，日1劑，水煎服，藥下便通。

按：本病為急性乳蛾，患者發(fā)病3日，熱勢較盛，有形寒之感受風(fēng)邪之癥狀，又有扁桃體腫大、咽喉疼痛、便閉等里熱表現(xiàn)，應(yīng)“攔定風(fēng)熱”、利咽消腫，何老初診運(yùn)用連翹、銀花、牛蒡子疏散風(fēng)熱、透邪外出，重用生地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱涼血，又用淡竹葉、胖大海、蘆根、桔梗、生甘草等藥清熱解毒利咽。其組方原則與紫正地黃湯相近，實(shí)為“自內(nèi)攻出”的具體運(yùn)用，能夠較好地切中風(fēng)熱壅肺的病機(jī)。復(fù)診時熱勢已減，而大便未通，雖未處于急性期，但不忌諱苦寒瀉下，繼續(xù)重用生地黃與金銀花等藥物，酌加芒硝瀉下通便、瓜蔞仁潤下通便，還可助君臣藥清火消腫，此為“上策”運(yùn)用后再調(diào)整使用“下策”的表現(xiàn)，在此，“沉”法既有攻下亦有潤下。《重樓玉鑰》的治療原則在該醫(yī)案的辨證與方藥運(yùn)用靈活準(zhǔn)確，取得良好的治療效果。

5 小結(jié)

《重樓玉鑰》用藥原則在一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)“上工治未病”和“既病防變”的思想，在治療喉科疾病時，初感外邪，病情較輕，應(yīng)該及時透邪外出，方為上策，而不是閉門留寇，使病邪繼續(xù)內(nèi)陷心包導(dǎo)致重病，此時可用發(fā)表透邪之方治療，如紫正散、地黃散；若攔截不及時，痰阻于肺，痰涎壅盛，出現(xiàn)呼吸不暢、咳嗽痰多等癥狀，宜治標(biāo)為主，采用取痰、拔痰的方法，如角藥、回生丹和赤麟散等開結(jié)通喉、化痰軟堅(jiān)；而《重樓玉鑰》對于“下策”的記載不多，需要更多理論研究和臨床實(shí)踐驗(yàn)證，為今后的喉科病證治療選擇性排除效果不佳的臨床治法。但總體而言，后世醫(yī)家多年的臨床療效足以證明該用藥原則的合理性，深入探討與剖析此原則并將其運(yùn)用于喉科臨床實(shí)踐中，必對中醫(yī)喉科病證治療產(chǎn)生良好的影響。

參考文獻(xiàn)

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