張作良 史光偉 王凱莉 汪日央 梁永林

【摘 要】 基于開闔樞理論對趙志付教授治療情志病的“兩綱四型十六證”中“柔實證”的病因病機以及處方遣藥進行研究和論述，從而進一步探討情志病的病因病機以及遣方用藥。

【關鍵詞】 開闔樞；剛柔辨證；柔實證

【中圖分類號】R229 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）03-0011-04

筆者前期基于開闔樞理論對“剛實證”進行了論述，今進一步對“兩綱四型十六證”中的“柔實證”進行研究和探討，希冀對臨床有所幫助。

1 理論基礎

開闔樞理論出自《黃帝內經》，是借門戶系統(tǒng)來比喻經絡之間的關系，用以概括人體三陰三陽經的生理功能、病理特點及其相互關系[1]。北京中醫(yī)藥大學趙志付教授在長期的臨床實踐基礎上，對情志病的治療創(chuàng)造性地提出“兩綱四型十六證”，現將開闔樞理論運用于十六證之“柔實證”，以利于促進理論與臨床實踐的結合，從而更加有利地指導臨床實踐?；谌幦栭_闔樞理論指導下的剛柔辨證對于情志病的治療認為：情志病首先犯肝[2]，從而引起肝的疏泄失職，使厥陰氣血陰陽的升降出入運動失調而激發(fā)其他系統(tǒng)乃至于全身的病理改變。其病理主要表現為情志刺激引起機體應答，使厥陰肝氣血紊亂，“厥陰為闔”功能失司?？傮w上來說，以厥陰氣血上逆，“用陽”之性亢勝為“剛證”；以厥陰氣血不足或郁滯，“體陰”之性不足為柔證。治則“亢以斂之”、“虛則補之、行之”，也就是“開者闔之”、“闔者開之”，從而使開闔平衡，樞機轉利。氣血陰陽的升降出入能夠循其常而行，自然五臟安寧，六腑調泰。茲對趙志付教授治療情志病的臨床用藥經驗進行總結。

2 基于開闔樞理論對“柔實證”的認識

情志活動是臟腑精氣對外界刺激的應答，情志刺激首先影響臟腑氣機，使臟腑氣機升降開闔失常而出現相應的臨床癥狀。《素問·舉痛論》說“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結”。筆者將能引起臟腑氣機偏上偏亢偏表的情志刺激稱為“陽邪”，將能使氣機消耗、下陷、郁結的稱為“陰邪”?；谌幦栭_闔樞理論指導下剛柔辨證對于情志病的治療認為：情志病首先犯肝[2]，柔實證是由于屬陰的情志刺激侵犯厥陰肝，兩陰相加，致使肝血凝滯，肝血實盛，則收斂肝氣，陰盛斂陽而使肝氣不行。從而形成以“肝血郁滯”為實的“柔實證”。

肝稟厥陰風木之性，體陰而用陽，肝以藏血為陰，以其性升發(fā)、主疏泄為陽。生理條件下，“厥陰為闔”的機能主要體現于肝藏血以及肝中陰血斂藏肝氣。若機體受到屬性為陰的情志刺激，同類相召，同氣相求，必然使厥陰肝血瘀滯成實，則首先厥陰陽氣不發(fā)，使“厥陰為闔”的生理機能無法正常運轉，便是“厥陰闔”之太過。如圖1所示。陰邪凝滯陰血，收斂陽氣，陽氣郁滯不行，則會下克脾土，從而在“厥陰不闔”的基礎上兼見“太陰不開”的癥候，因此會產生胸脅疼痛，胸悶喜太息，情志抑郁或易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦等為主證的肝郁氣滯證，治則疏肝解郁，行氣止痛，方用柴胡疏肝散加減。

若病情進一步發(fā)展，則會影響到“氣”、“血”兩個不同的系統(tǒng)，若肝“氣郁”使“血分”成實，肝失疏泄，則使少陰心血運行不暢，則使心主血的功能產生障礙，使血行瘀滯。少陰為樞的功能異常，則無力“化赤”從太陰脾肺源源不斷而來的陰精，因此上也相應的也會是太陰脾肺的陰液化生和輸布代謝形成障礙，也就是“太陰不開”。一方面脾氣不升，則胃氣不降；另一方面，太陰肺陰瘀滯，則天氣不行，天氣不降，則必然使得陽明大腸、胃的氣機不降，即“陽明不闔”，則會產生胸痛頭痛，日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不行，或飲水即嗆，干嘔，或內熱瞀悶，或心悸怔忡，失眠多夢，急躁易怒，入暮潮熱，唇暗或兩目暗黑，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，脈弦澀或弦緊等證的氣滯血郁證，治則活血化瘀，行氣止痛，方用血府逐瘀湯加減。

如肝郁引起“氣分”成實，肝血郁滯，斂氣太過，會產生太陰脾肺氣機瘀滯而成的“太陰不開”，太陰脾氣不開，在無力推動其所運化生成的水液運行，則會使“脾不散精”，精氣停滯，有余變成水濕，濕困脾，脾生濕，如此惡性循環(huán)，則會產生胸脅脹滿，善太息，口臭口粘，脘悶腹脹，大便粘膩不爽，頭身困重，舌紅，苔白膩，脈弦細的肝郁脾困證，治則疏肝理脾化濕，方用柴胡疏肝散合藿香正氣散加減。

“脾氣散精，上輸于肺”，脾氣所化生的精微物質，上輸于肺，方能借天氣下降，營養(yǎng)四肢百骸九竅。若脾為濕困，日久則水濕上犯，侵淫于肺，則使得肺亦為濕困。脾肺共為濕困，則氣機不行，濕邪困阻，太陰不開。則會產生胸脅脹滿，心悸心煩，咽中如有物，梗阻吐之不出，咽之不下，口吐涎沫，善太息，口粘，頭暈，舌紅，苔白膩，脈弦的肝郁痰濕阻肺之證，治則疏肝理氣化痰，方用四逆散合半夏厚樸湯加減。

2.2 基于開闔樞理論對“柔實證”用藥規(guī)律的認識

2.2.1 肝郁氣滯證 柴胡疏肝散以柴胡為君，辛苦微寒，能入厥陰少陽，功擅條達肝氣而疏郁結，暗含“木郁達之”之理。香附味苦性平，功擅疏肝行氣；川芎味辛氣溫，能活心肝血瘀滯，二者相伍，共為臣藥，一疏肝氣，一活肝血，共助厥陰之氣通達于陰血，幫助“厥陰為闔”的功能正常運轉。陳皮辛苦，有辛開苦降之性，助太陰升陽明降；枳殼善調太陰陽明，辛走苦降而能破氣消痞，兩者合用，共調“太陰為開”，是太陰之氣轉利，太陰為開的功能輸轉，自然利于“厥陰為闔”的正常運行。芍藥、甘草，酸甘化陰，則防行氣活血之藥耗血動血，使厥陰之體得傷，共為佐使之用。如此行氣活血而不耗血，方能使“厥陰為闔”的機能歸于正常。如圖2所示。

2.2.2 氣滯血郁證 血府逐瘀湯中，桃仁味苦通泄，善入心肝血分，善泄血滯，祛瘀力強，能破血行滯而潤燥；紅花辛溫，活血通瘀，散瘀止痛，二者共為君藥，功擅清厥陰肝、少陰心之血瘀，開郁散結，而使厥陰之氣東升，厥陰為闔的功能趨于正常。川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為血中之氣藥；赤芍苦寒，化厥陰肝中之血滯；牛膝酸苦甘平，入厥陰、少陰血分，引血下行，并能祛瘀血，通血脈，使厥陰血熱，不瘀滯于少陰，郁熱不能上擾；三者為臣，共助君藥“闔厥陰”而“樞少陰”。桔梗、枳殼，一升一降，則使太陰、陽明氣機樞利，而不壅滯與少陰；柴胡樞利肝膽，是少陽樞利，帶動厥陰氣機輸轉，三者為使，氣性則血行，氣機條達，開闔樞功能才能正常。有恐氣要耗血動血，則佐以生地、當歸、甘草，補血涼血，固護厥陰、少陰血分，是血氣得存，方能斂氣。合而用之，是厥陰少陰氣機得利，瘀血得通，諸證皆愈。如圖3所示。

2.2.3 肝郁困脾證 肝郁困脾證是由肝郁氣滯證的基礎上發(fā)展而來，肝氣郁滯甚而不解，氣機不能上達，則會下克太陰脾土，使太陰壅滯，太陰氣機壅滯，則會使水液代謝障礙而使“太陰不開”，所以在柴胡舒肝散“闔厥陰”的基礎上加藿香正氣散“開太陰”。如圖4所示。

方中香薷辛苦芳香，入脾胃而能內化濕滯，辟穢和中，化太陰濕滯而助“太陰為開”，半夏、陳皮燥濕理氣，降陽明之氣而助太陰氣機升發(fā)，又能助藿香化濕，因而為臣。紫蘇、白芷辛溫發(fā)散，能助脾氣升清；而不為肝氣所郁，大腹皮、厚樸降陽明之氣而化太陰之濕，寓氣行則濕化之意。桔梗一方面可以升提太陰脾氣，助太陰“散精”，另一方面還能發(fā)厥陰瘀滯之氣機，是厥陰之氣上歸于肺，而使氣機通暢。姜棗和中，辛甘化陽，而助脾氣化濕。如此辟穢化濁，悅脾和中而治之。

2.2.4 肝郁痰濕阻肺證 肝郁痰濕阻肺證是有肝郁困脾證不解進一步發(fā)展而來，肝郁（厥陰不闔）與脾困（太陰不開）兩證俱盛，則使脾氣生痰，上擾于肺。此時柴胡舒肝散已不足以“開厥陰”，因此上用四逆散疏肝理脾化濕，用半夏厚樸湯行氣散結、降逆化痰。如圖5所示。

因此，方中用柴胡、芍藥，一剛一柔，柴胡升發(fā)陽氣，疏肝解郁；芍藥斂陰，養(yǎng)血柔肝，二者合用樞利厥陰肝氣而不耗傷厥陰肝血，共同助“厥陰為闔”，故為君藥。枳實、蘇葉、厚樸，行氣寬中而不使“厥陰”傷及“太陰”，茯苓、半夏、生姜，燥濕化痰而不使“太陰脾”波及“太陰肺”，再加甘草和中，調和諸藥，而使開闔轉利，自然百病皆消。

3 小結

綜上所述，“柔實證”總體上是由情志刺激引起的厥陰“闔機太過”為特征，其治療應當以“開厥陰”解郁為主，但其病理過程又分為氣血兩個方面：在氣則厥陰肝氣機瘀滯，克脾犯胃，使“太陰脾”不開，漸而釀液生痰，壅滯于肺則“太陰不開”。治則亦當樞厥陰血郁而散其氣結，但需在行氣破結諸藥中加補血之品，以防耗血。其在血，則使血分瘀滯，形成氣滯血郁證，治則破血散血的同時，還需注意行血，使“邪”有出路，從而做到行氣而不耗血，破血而不傷血。如此，則厥陰氣血功能司職，厥陰為闔的功能正常運轉，自然不傷及太陰、陽明，則諸證皆愈，樞機得利，百病皆消。

參考文獻

[1]楊力.“開闔樞”理論及其應用[J]. 云南中醫(yī)雜志，1986（03）：1-4.

[2]趙志付.心身疾病的病證結合臨床研究——心身疾病的剛柔辨證[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2011（10）：1304-1305.

（收稿日期：2017-11-30 編輯：程鵬飛）