聶焱　鄭雪峰　陳明明

【摘 要】 目的：觀察溫和灸背俞穴對(duì)2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松（diabetic osteoporosis，DOP）患者的臨床療效。方法：將60例確診為DOP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，其中對(duì)照組給予鈣爾奇D，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行溫和灸“腎俞、脾俞”穴位。觀察治療前后患者骨密度值、臨床骨痛積分以及臨床中醫(yī)癥侯量化積分變化，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者治療前后血清中骨堿性磷酸酶（BALP），抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）和骨鈣素（BGP）的含量。結(jié)果：治療后，兩組骨密度均無(wú)明顯變化（P>0.05），治療組臨床骨痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，臨床骨痛積分（VAS積分）降低（P<0.01），對(duì)照組VAS積分無(wú)明顯改變（P>0.05）。治療組血清BALP、BGP含量與治療前相比升高，TRACP-5b含量降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；對(duì)照組血清BALP含量升高（P<0.05），BGP與TRACP-5b含量均無(wú)明顯改變（P>0.05）。結(jié)論：溫和灸“腎俞、脾俞”穴能夠改善2型DOP患者的臨床癥狀，增加骨密度，可能與通過(guò)上調(diào)BALP和BGP的表達(dá)與下調(diào)TRACP-5b的表達(dá)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿?。还琴|(zhì)疏松；溫和灸；骨密度；酶聯(lián)免疫吸附法

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）08-0128-04

Abstract：Objective The changes of bone mineral density，visual analogue scale（VAS） of clinical pain and TCM symptom scale were observed before and after treatment.At the same time，we observe the changes of bone metabolism indexes before and after the treatment.To investigate the clinical effect of Mild Moxlbustion on patients with 2 Type diabetes Combined with Osteoporosis（DOP）. Methods 60 cases（diagnosed as DOP patients） were divided into treatment group（with mild moxibustion） 30 cases and control group（with Caltrate D） 30 cases.The changes of bone mineral density，visual analogue scale of clinical pain and TCM symptom scale in postmenopausal osteoporosis women were observed before and after treatment.All patients blood was determined by ELISA of BALP，TRACP-5b and BGP content. Results After treatment，There was no significant change in BMD between the treatment group and the control group（P>0.05）.Treatment group of patients with bone pain were improved，The VAS score was decreased（P<0.01），There was no significant change in VAS score in the control group.The content of BALP，BGP in the treatment group was higher than that before treatment， and the content of TRACP-5b was reduced（P<0.05）. The content of BALP in the control group increased（P<0.05）， and there was no significant change in the content of BGP and TRACP-5b（P>0.05）. Conclusion The mild moxibustion of Piyu and Shenyu can improve the clinical symptoms of the patients and increase bone mineral density（BMD）.May be associated with up-regulate the expression of BALP，BGP and down-regulate the expression of TRACP-5b.

Keywords：T2DM；Osteoporosis；Mild moxibustion；BMD；ELISA

隨著人口老齡化的進(jìn)程，糖尿病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，其急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的健康，其中骨質(zhì)疏松癥為慢性并發(fā)癥之一[1]。2型糖尿病患者并發(fā)的骨質(zhì)疏松稱為糖尿病性骨質(zhì)疏松（diabetic osteoporosis，DOP），是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加，易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病。其嚴(yán)重影響患者日常生活，DOP已然成為嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。溫和灸作為中醫(yī)學(xué)的常用的外治法，在臨床中廣泛應(yīng)用，有研究指出，溫和灸能明顯改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者臨床癥狀[2]。因此本研究以“補(bǔ)腎健脾”為基本治法，觀察溫和灸“腎俞、脾俞”穴對(duì)DOP患者臨床癥狀、骨密度治療前后的變化情況，同時(shí)選取骨堿性磷酸酶（BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）和骨鈣素（BGP）作為患者血漿骨代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)[3-5]。旨在觀察溫和灸對(duì)DOP患者的臨床療效，為DOP尋求安全、方便、切實(shí)有效的中醫(yī)特色外治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年5月至2017年5月期間在福州市中醫(yī)院就診的福州地區(qū)常住漢族DOP患者60例，年齡45～75歲，自愿加入臨床研究。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組中男11例，女19例；平均年齡（57.2±4.1）歲；平均病程（9.5±1.8）年。對(duì)照組中男9例，女21例；平均年齡（56.4±3.8）；平均病程（9.6±1.5）。研究對(duì)象在性別、年齡、病程方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二稿）》[7]建議，基于雙能X線骨密度儀（DEXA）測(cè)定值的骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 在診斷糖尿病的基礎(chǔ)上，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]提出骨質(zhì)疏松癥的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用改良后的脾腎兩虛兼血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證：口干、多飲，腰背疼痛和（或）下肢疼痛，酸軟少力，步履艱難，耳鳴，目眩，小便頻，大便溏。舌質(zhì)暗淡，可見(jiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲，籍貫為福州地區(qū)；③自愿加入該臨床研究者，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期服用其他有關(guān)治療藥物，不能立即停用者；②過(guò)敏體質(zhì)者、支氣管哮喘病史、晚期畸形、殘疾者；③有代謝性疾病或腫瘤，如甲亢、多發(fā)性骨髓瘤以及合并其他疾病造成骨質(zhì)疏松癥的患者；④骨質(zhì)疏松晚期畸形、殘廢、失去勞動(dòng)力；⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.5 醫(yī)學(xué)倫理控制 患者納入臨床研究時(shí)，研究者詳細(xì)告知患者及家屬目前的病情，包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及證型、疾病發(fā)生的可能機(jī)制、研究將采取的方案，告知治療項(xiàng)目的操作流程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如何防治不良反應(yīng)、告知受試者的權(quán)利和治療的必要性，并留下患者家屬的電話、地址或身份證等資料，以便追蹤復(fù)査及提醒繼續(xù)治療，避免失訪。當(dāng)患者治療后感覺(jué)不適時(shí)及時(shí)電話聯(lián)系及剔除施治方案以避免機(jī)體傷害，杜絕醫(yī)療糾紛發(fā)生。

1.6 方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括：糖尿病相關(guān)知識(shí)教育、控制飲食熱量，合理飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)?；颊哐獕杭把强刂品秶鷧⒖?013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]所述：血壓≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kpa）；HbAlc≤7.0 mmol/L；FBG：4.4～7.0 mmol/L；PPG：4.4～10.0mmol/L。

1.6.2 對(duì)照組 給予患者鈣劑治療，服用鈣爾奇D600片劑（美國(guó)惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：（95）衛(wèi)藥準(zhǔn)字X-83號(hào)）治療。每日1次，每次1片，飯后30 min口服，持續(xù)90 d。

1.6.3 治療組 患者呈俯臥位，取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的脾俞穴和腎俞穴，按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴部位，選取胸腰部，第十一胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸處之脾俞穴（雙側(cè)）；選取腰部，第二腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸處之腎俞穴（雙側(cè)）。相應(yīng)穴位處常規(guī)消毒，治療時(shí)將艾條（鄭州世淑生物科技有限公司，規(guī)格：1.8 cm×20 cm/支）點(diǎn)燃一端對(duì)準(zhǔn)穴位處，高出皮膚3～5 cm左右（以病人能耐受的熱量為度），灸至患者自覺(jué)有灸感（局部有溫?zé)峄蛩崦浀葟?fù)合感覺(jué)，或可向周圍或向遠(yuǎn)部擴(kuò)散），溫和灸時(shí)間：15 min/次，隔日1次，持續(xù)90 d，共計(jì)45次。

1.6.4 觀察指標(biāo) 采用雙能X線骨密度儀（美國(guó)GE公司，Prodigy Advance）檢測(cè)患者正位腰椎（L2-L4）骨密度，于兩組干預(yù)前后各予以檢測(cè)1次。記錄患者骨密度值（BMD）；根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視覺(jué)模擬標(biāo)尺法，于干預(yù)前后，進(jìn)行臨床骨痛積分（VAS）評(píng)估；患者于治療前的前1天及治療后的第2天隔夜禁食12 h，次日清晨空腹抽取外周肘靜脈全血5 mL，用于檢測(cè)血清中BALP、TRACP-5b和BGP的含量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，結(jié)果用（x[TX-*3]±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多組間比較使用單因素方差分析；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后骨密度值及骨痛積分比較 組間治療前比較，兩組骨BMD和VAS相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。組內(nèi)治療前后比較，兩組BMD值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），對(duì)照組VAS積分無(wú)明顯改變（P>0.05），而治療組有明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。組間治療后比較，兩組BMD值相比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組VAS積分變化較小，與治療組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后BALP和TRACP-5b比較 組間治療前比較，BALP、TRACP-5b和BGP相比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。組內(nèi)治療前后比較，治療組BALP和BGP指標(biāo)含量均較治療前增加，TRACP-5b含量降低（P<0.05），對(duì)照組BALP含量較治療前增加（P<0.05），但TRACP-5b和BGP變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。組間治療后比較，兩組BALP值相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），對(duì)照組TRACP-5b和BGP變化較小，與治療組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病率較非糖尿病患者高[9]，2型糖尿病患者由于胰島素缺乏導(dǎo)致的骨基質(zhì)分解、血糖升高引起的溶骨增加從而并發(fā)的骨質(zhì)疏松屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨枯”等范疇[10]，治療以消腫止痛、固精益腎、活絡(luò)痛經(jīng)、強(qiáng)筋健骨等為主。針灸可明顯改善骨質(zhì)疏松患者腰背疼痛等多項(xiàng)臨床癥狀，國(guó)內(nèi)外將其形容為綠色物理療法，其臨床效果確切而得到全世界醫(yī)學(xué)界的廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)針灸方法可以分為針刺療法和艾灸（溫和灸）療法，艾條溫和灸作為一種常用灸法，因其操作簡(jiǎn)便、無(wú)毒副作用、治療成本低而廣泛應(yīng)用于臨床。因此，本研究采用溫和灸“腎俞、脾俞”穴，以達(dá)到養(yǎng)骨增髓，補(bǔ)益脾腎的目的[11]。

雙能X線吸收法（DEXA）是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其骨密度（BMD）測(cè)定值作為骨質(zhì)疏松的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。臨床疼痛測(cè)定視覺(jué)模擬標(biāo)尺法能夠準(zhǔn)確骨痛程度從而有助于了解患者病情的嚴(yán)重程度[13]，因此本研究將BMD值以及VAS評(píng)分作為衡量病情的指標(biāo)。

BALP來(lái)源于成骨細(xì)胞，當(dāng)骨形成大于骨吸收時(shí)，人體血清中BALP的活性明顯升高，可作為成骨細(xì)胞功能和骨形成的特異性、敏感性骨代謝指標(biāo)[14]。同樣由成骨細(xì)胞合成并分泌的BGP在人體內(nèi)的含量隨骨轉(zhuǎn)化率的變化而不同。一般認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)化率越快，BGP含量越高，反之則降低。因此，患者血清中BGP的含量能夠準(zhǔn)確反映人體的骨轉(zhuǎn)化狀態(tài)與成骨細(xì)胞的活性[15]。而TRACP-5b與以上二者相反，是衡量骨吸收及破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)之一，分泌于破骨細(xì)胞，是一種特異性及敏感度極高的骨代謝指標(biāo)[16]。因此，本研究采用ELISA法，對(duì)選取的以上3種骨代謝指標(biāo)在患者血清中的含量在治療前后進(jìn)行測(cè)定，從而評(píng)價(jià)溫和灸治療對(duì)于DOP患者的療效。

研究結(jié)果表明，對(duì)DOP患者的腎俞、脾俞穴進(jìn)行溫和灸雖然無(wú)法在療程（90 d）后明顯提升骨密度，但是能夠明顯降低患者的骨痛癥狀（治療組VAS積分與治療前相比明顯降低，與治療后對(duì)照組相比同樣具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），證明了溫和灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛之功，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者骨痛的改善優(yōu)于鈣爾奇D。血清骨代謝指標(biāo)方面，治療組能夠明顯上調(diào)血清中BALP和BGP含量，下調(diào)TRACP-5b含量。提示溫和灸治療能夠在一定程度上增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞活性，維持患者較高的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王君，舒儀瓊.2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（2）：183-184.

[2] 歐陽(yáng)建江，許辛寅.溫和灸治療腎陽(yáng)虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué).2012.

[3] 申浩，趙海燕，魏戌，等.骨代謝標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)藥診療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（10）：1386-1390.

[4] Garnero P，Sornay-Rendu E，Claustrat B，et al.Biochemical markers of bone turnover，endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women：the OFELY study[J].J Bone Miner Res，2000， 15（8）：1526-1536.

[5] 馬立旭，馮秀麗，劉桂珠，等.150例絕經(jīng)后婦女骨密度與骨代謝指標(biāo)的關(guān)系[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（9）：1624-1625.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南：2013年版[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[7] 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì).中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二稿）[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2000，6（1）：01-03

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：355-358.

[9] Schwartz AV，Sellmeyer DE，Strotmeyer ES，et al.Diabetesand bone loss at the hip in older black and white adults[J]. J Bone Min-erRes，2015，20（4）：596-603.

[10] Uchida T，Nakamura T，Hashimoto N，et alDeletion of Cdkn 1b ameliorates hyperglycemia by maintaining compensatory hyperinsulinemia in diabetic mice[J].Nat Med，2005，11（2）：175-182.

[11] 壽依群， 陳文君， 李建華，等. 傳統(tǒng)針灸治療骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 19（6）：476-478

[12] 張曼華，王保嵐，YING N ZHANG FOUTZ.骨密度測(cè)量技術(shù)診斷骨質(zhì)疏松的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2007，13（11）：818-820.

[13] 莫永豪（Mok Wing Ho）. 溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[14] 黃泳標(biāo)，卓海燕，朱建國(guó).血清BGP、BALP、TRACP-5b在老年骨質(zhì)疏松性骨折病人中的水平及意義[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2017，31（3）：237-239.

[15] 婁鳴，李曉紅，饒國(guó)洲. BMP-2，BGP mRNA表達(dá)量及ALP活性的變化對(duì)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的影響[J]. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（5）：28-31.

[16] 章飛，張巖，陳保德.B-ALP和TRACP-5b在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥中的意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，32（3）：240-241.

（收稿日期：2018-03-16 編輯：陶希睿）