艾琦 王銀龍 徐建光

[摘要]目的：探討壓電骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)即Piezocision技術(shù)在解除下牙列擁擠病例中的療效。方法：選擇需減數(shù)四顆第一前磨牙進(jìn)行矯正治療的錯(cuò)牙合畸形患者20例，平均分為Piezocision組10例和傳統(tǒng)正畸組10例，對(duì)兩組下牙列擁擠的排齊時(shí)間、牙根吸收及術(shù)后的疼痛不適進(jìn)行對(duì)比，使SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：Piezocision組下牙列擁擠解除所需時(shí)間（93.10±10.20）d較傳統(tǒng)矯正療程（120.30±8.01）d短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），牙列排齊前后兩組牙根長(zhǎng)度均無(wú)明顯吸收，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Piezocision組術(shù)后1周內(nèi)患者訴疼痛不適和術(shù)區(qū)腫脹，但不影響正常生活。結(jié)論：Piezocision技術(shù)能夠加速解除下牙列擁擠，且不伴發(fā)牙根吸收發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者對(duì)該技術(shù)在治療中應(yīng)用的接受度較高。

[關(guān)鍵詞] Piezocision；微創(chuàng)；下牙列擁擠；加速牙齒移動(dòng)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文獻(xiàn)編號(hào)]1008-6455（2018）06-0112-04

Abstract： Objective To evaluate the efficiency of Piezocision（a minimally invasive corticotomy）assisted orthodontics in relieving the mandibular crowding. Methods 20 patients with malocclusion requiring orthodontic treatment by extracting 4 premolars were selected and divided into two groups： Piezocision group and traditional orthodontic group.Time needed for alignment， root resorption and postoperative discomfort were compared， SPSS 16.0 statistical software were usd for data analysis. Results In Piezocision group， the time needed to relieve the crowding of mandibular dentition was shorter than that of traditional orthodontic treatment， the difference was statistically significant， P<0.05. After dentition alignment，the length of rootin both group showed no statistically significant， P>0.05. The Piezocision group patients complained of slightly pain and intraoperative swelling， within 1 week after surgery but does not affect normal life. Conclusion Piezocision technology accelerates the alleviating of mandibular crowding and reduces the risks of root resorption compared with traditional orthodontic.Meanwhile the patients showed positive acceptance of the Piezocision in the treatment.

Keywords： Piezocision；minimally-invasive； mandibularcrowding； accelerated tooth movement

傳統(tǒng)正畸通常需要2年左右，較長(zhǎng)的治療周期增加了牙周疾病、齲齒、牙根吸收發(fā)生的概率，也導(dǎo)致臨床上一部分患者的就診意愿降低。近百年來(lái)，借助牙槽外科手術(shù)達(dá)到加速牙齒移動(dòng)從而縮短正畸療程的研究一直在不斷的進(jìn)行，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)加速正畸牙齒移動(dòng)的療效較為肯定[1-8]，然而手術(shù)治療的創(chuàng)傷性使得該方法在臨床上的應(yīng)用有限。2009年Dibar等[9-11]學(xué)者提出一種微創(chuàng)的骨皮質(zhì)切開(kāi)方法，即壓電骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)Piezocision，其為微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)需翻瓣，大大降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)對(duì)Piezocision在拔牙矯治病例中解除下牙列擁擠的療效進(jìn)行研究，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年7月-2017年9月正畸科就診的20例錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組10例，年齡16～24歲，平均年齡（18.6±2.3）歲；對(duì)照組10例，年齡15～23歲，平均年齡（17.9±2.1）歲。實(shí)驗(yàn)組行Piezocision，對(duì)照組常規(guī)矯治。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～24歲錯(cuò)牙合畸形患者；②口腔衛(wèi)生、牙周狀況良好；③無(wú)局麻禁忌證；④無(wú)顱頜面畸形，無(wú)唇裂、腭裂，無(wú)頜面部創(chuàng)傷病史；⑤牙列完整無(wú)缺失，下前牙無(wú)牙體及牙周治療史；⑥下牙列擁擠6～8mm；⑦需拔除四個(gè)象限第一前磨牙行正畸治療；⑧下頜平面角為均角（31.1±5.6）°；⑨矯治過(guò)程中無(wú)需其他口內(nèi)口外裝置輔助解除擁擠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身系統(tǒng)性疾病及骨代謝疾病患者；②長(zhǎng)期服用影響牙齒移動(dòng)藥物的患者；③下前牙個(gè)別缺失；④行二次固定正畸的患者。

1.2 矯正裝置：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均采用Damon Q自鎖托槽矯治器，矯治弓絲：0.014、0.018、0.014×0.025英寸銅鎳鈦卵圓型圓絲、方絲，每根弓絲視牙列排齊情況使用4～8周。

1.3 方法：將患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各10例，征得患者及其家屬知情同意后，留取研究對(duì)象正畸治療前及下前牙排齊后的面像、口內(nèi)像、石膏模型、曲面斷層片、頭顱定位側(cè)位片、CBCT。對(duì)照組常規(guī)分次拔除四顆第一前磨牙，實(shí)驗(yàn)組第二次拔牙同時(shí)行Piezocision，1周后兩組復(fù)診時(shí)粘接矯正裝置，每4周復(fù)診一次，初始弓絲加力，依0.014、0.018、0.014×0.025 Gu-NiTi序列換絲直至排齊牙列。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)組患者行Piezocision術(shù)前進(jìn)行全面牙周檢查，檢查內(nèi)容包括牙齦指數(shù)、探針深度、菌斑指數(shù)，對(duì)有牙結(jié)石患者行超聲齦上潔治，排除菌斑刺激，維持良好的口腔衛(wèi)生。

1.5 Piezocision手術(shù)操作：術(shù)前通過(guò)CBCT確定下牙列前牙區(qū)牙齒長(zhǎng)軸及牙根平行度，指導(dǎo)骨皮質(zhì)切開(kāi)位點(diǎn)；術(shù)中下前牙區(qū)碧蘭麻行局部浸潤(rùn)麻醉，借助牙周探針確定牙齦組織厚度，待麻醉顯效后距齦乳頭4mm左右于尖牙、側(cè)切牙、中切牙牙根之間縱向切開(kāi)齦組織，切口長(zhǎng)度約4～5mm，骨膜剝離器松解切口處軟組織后，超聲骨刀行骨皮質(zhì)切開(kāi)，切開(kāi)深度約2～3mm，以穿透骨皮質(zhì)而不累及松質(zhì)骨為準(zhǔn)，術(shù)后用4-0可吸收縫線(xiàn)縫合創(chuàng)口（手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1）；術(shù)后1周回訪(fǎng)，評(píng)估創(chuàng)口有無(wú)感染，確保創(chuàng)口正常愈合，予以患者適量口服阿莫西林抗炎治療。

1.6 研究?jī)?nèi)容

1.6.1 牙列排齊所需時(shí)間：初始弓絲加力時(shí)間記錄為T(mén)0，每次復(fù)診分析擁擠解除程度直至下牙列排齊T1。此外，每次復(fù)診時(shí)評(píng)估托槽位置，需要時(shí)進(jìn)行重新定位，以便達(dá)到理想的排齊效果。牙列排齊的標(biāo)準(zhǔn)：①水平方向：牙齒排列整齊，牙齒無(wú)扭轉(zhuǎn)，牙軸基本正常；②垂直方向：牙列中各個(gè)牙齒的牙冠高度左右對(duì)稱(chēng)，高度協(xié)調(diào)，0.014×0.025 Gu-NiTi方絲能夠順利入槽；③牙合方：牙弓正常形態(tài)基本建立，牙弓左右對(duì)稱(chēng)，牙齒無(wú)旋轉(zhuǎn)。

1.6.2 牙根長(zhǎng)度對(duì)比：記錄實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組20例患者術(shù)前、術(shù)后CBCT影像資料，通過(guò)截取矢狀向術(shù)區(qū)下前牙根長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量對(duì)比分析，見(jiàn)圖2。

1.6.3 Piezocision術(shù)后疼痛程度隨訪(fǎng)：實(shí)驗(yàn)組行Piezocision術(shù)后醫(yī)用冰袋囑患者24h內(nèi)冷敷，同時(shí)給予患者疼痛視覺(jué)模擬量表，告知量表使用方法后電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄術(shù)后第1、3、5、7天疼痛程度，有助于了解患者對(duì)手術(shù)的接受度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：石膏模型及CBCT影像資料的測(cè)量均由兩位醫(yī)師獨(dú)立完成，取平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。借助SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 牙列排齊所需時(shí)間：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組牙列排齊所需時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 牙根吸收情況：通過(guò)CBCT測(cè)量記錄兩組矯正前和牙列排齊后下頜前牙區(qū)牙根長(zhǎng)度的數(shù)值，通過(guò)計(jì)算得出兩組牙根長(zhǎng)度變化值，對(duì)其進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果兩組牙根長(zhǎng)度差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.3 Piezocision術(shù)后疼痛反應(yīng)：對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者Piezocision術(shù)后進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬量表分析。結(jié)果表明，術(shù)后第1、2、3天疼痛較為明顯，且伴發(fā)下前牙區(qū)腫脹不適，但基本可以忍受，無(wú)需服用止痛藥，第4天起疼痛不適明顯降低，腫脹基本消失，至第7天，患者表示無(wú)不適感受。

3 典型病例

患者，女，23歲，牙列不齊要求矯治。檢查：恒牙牙合，雙側(cè)第一磨牙中性關(guān)系，前牙深覆蓋Ⅱ°深覆牙合Ⅱ°，上牙列擁擠Ⅲ°，下牙列擁擠Ⅲ°，12舌傾扭轉(zhuǎn)，32、42舌側(cè)位，上中線(xiàn)右偏約1.5mm，正面觀顏面部基本對(duì)稱(chēng)，下唇略翻卷，側(cè)貌直面型。治療方案：減數(shù)上下頜第一前磨牙解除擁擠，排齊牙列，建立前牙正常覆牙合、覆蓋及磨牙中性關(guān)系。見(jiàn)圖3。

4 討論

由于種族演化、生長(zhǎng)發(fā)育異常、口頜系統(tǒng)疾病、不良習(xí)慣和食物越來(lái)越精細(xì)等原因，錯(cuò)牙合畸形的患病率越來(lái)越高，WHO將錯(cuò)牙合畸形定義為“牙面異常”，它不但影響外貌面容和口頜系統(tǒng)的功能，還在一定程度上影響了部分患者的心理健康。隨著社會(huì)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科學(xué)文化水平的提高以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提升，越來(lái)越多的患者尋求美觀而就診正畸科[12]。然而矯正治療周期長(zhǎng)，成為很多患者望而卻步的一個(gè)重要原因，且長(zhǎng)時(shí)間的矯正導(dǎo)致釉質(zhì)白斑、齲壞、牙根吸收和牙周病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此，尋求加速正畸牙齒移動(dòng)，縮短正畸療程，同時(shí)降低矯治過(guò)程中副作用發(fā)生的方法，成為越來(lái)越多臨床正畸醫(yī)生的追求。本課題研究結(jié)合目前筆者醫(yī)院口腔頜面外科和正畸科的現(xiàn)有條件，從骨皮質(zhì)切開(kāi)加速牙齒移動(dòng)著手，對(duì)加速牙齒移動(dòng)進(jìn)行相關(guān)的臨床研究。

1959年，Kole[13]首次在文獻(xiàn)中描述了骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)在加速正畸牙齒移動(dòng)方面的應(yīng)用，他認(rèn)為皮質(zhì)骨是正畸牙移動(dòng)過(guò)程中的主要阻力，主張?jiān)谛杓铀僖苿?dòng)的牙齒頰、腭側(cè)翻起黏骨膜瓣，于根間、根尖下切開(kāi)骨皮質(zhì)形成一個(gè)包含牙齒的骨塊單位，以牙齒作為受力點(diǎn)，正畸弓絲施加力量傳遞到牙齒從而帶動(dòng)骨塊移動(dòng)。然而此方法創(chuàng)傷較大，患者難以接受，因此未能在臨床上推廣開(kāi)來(lái)。隨后，通過(guò)對(duì)軟組織切口設(shè)計(jì)和骨切開(kāi)方式的改進(jìn)，衍生出改良骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)。Duke[14]等學(xué)者通過(guò)比格犬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出，軟組織切口距離齦乳頭4mm、牙槽嵴頂2mm左右，可以有效地保障術(shù)后牙齦形態(tài)的美觀，這一發(fā)現(xiàn)為此后骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)操作提供有力支持，后續(xù)術(shù)式的發(fā)展均在此基礎(chǔ)上進(jìn)行。

骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)加速牙齒移動(dòng)的機(jī)制尚未完全清楚，如前所述，Kole提出骨塊移動(dòng)理論，而Wilcko等[15]后期研究指出即便形成骨塊，牙齒的移動(dòng)仍是通過(guò)骨改建實(shí)現(xiàn)，他認(rèn)為骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)的加速效應(yīng)與局部加速現(xiàn)象（RAP，regional acceleration phenomenon）相關(guān)。RAP的概念最早由Frost[16]提出，是指骨損傷刺激周?chē)浻步M織的重建活動(dòng)產(chǎn)生局部加速修復(fù)現(xiàn)象，骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)后牙根周?chē)琴|(zhì)發(fā)生短暫脫礦，成纖維細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致術(shù)區(qū)骨改建活躍。RAP一般在術(shù)后幾天即可發(fā)生，1～2個(gè)月達(dá)峰值，通常持續(xù)4個(gè)月左右，需要6個(gè)月甚至更久的時(shí)間消退。Wilcko[17]通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描，驗(yàn)證了短暫的術(shù)區(qū)局部脫礦再礦化過(guò)程，此后Kim等[18]學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)后加力1周，術(shù)區(qū)牙齒周?chē)冃缘牟Ａ幼兘M織即可被巨噬細(xì)胞清除，從而證實(shí)了RAP現(xiàn)象的加速效應(yīng)，為該技術(shù)在縮短正畸治療時(shí)間提供了理論依據(jù)。

早期骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)多使用球鉆或砂輪加渦輪機(jī)進(jìn)行骨皮質(zhì)切開(kāi)，手術(shù)創(chuàng)傷大，發(fā)生術(shù)后感染的可能性也較大，患者難以接受，因此也未能使該技術(shù)在臨床上推廣。而本研究采用微創(chuàng)手術(shù)方法，即不需要翻瓣的骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)-Piezocision，該術(shù)式由Dibar等[9]學(xué)者提出，術(shù)中無(wú)需翻瓣，僅在頰側(cè)牙間附著齦作縱切口，松解牙齦組織后利用超聲骨刀插入縱切口進(jìn)行骨皮質(zhì)切開(kāi)，如有需要，可通過(guò)相鄰的縱切口作牙槽骨和黏膜的鈍性分離，從而形成隧道，在隧道內(nèi)進(jìn)行植骨。該術(shù)式的改良，使得骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)更加微創(chuàng)，易為患者接受。超聲骨刀（Piezosurgery）是進(jìn)行骨科手術(shù)的一種設(shè)備，它利用特定頻率的超聲，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲震蕩， 使術(shù)區(qū)骨組織破壞分解。超聲骨刀具有獨(dú)特的組織識(shí)別能力，只切割骨及牙體硬組織，不損傷血管神經(jīng)等軟組織，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外超聲骨刀切割時(shí)，產(chǎn)熱較少，可確保溫度在38℃以下，不損傷周?chē)墙M織的活性，大大降低術(shù)中創(chuàng)傷及出血的發(fā)生，降低患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，同時(shí)減少術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者下頜牙列排齊所需時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，即Piezocision在加速牙齒移動(dòng)方面具有顯著療效，加快牙齒移動(dòng)的速度，達(dá)到縮短治療時(shí)間的效果，并且通過(guò)CBCT測(cè)量?jī)山M牙根長(zhǎng)度的數(shù)據(jù)分析，牙列排齊前后兩組牙根均未見(jiàn)明顯吸收，且兩組根長(zhǎng)數(shù)值的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有學(xué)者提出，由于Piezocision將骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷，降低了牙齒移動(dòng)過(guò)程中的阻力，從而降低了治療過(guò)程中牙根吸收發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但由于本實(shí)驗(yàn)觀察周期較短，進(jìn)一步的研究有賴(lài)于長(zhǎng)時(shí)間的觀察。關(guān)于術(shù)后反應(yīng)以及患者的接受程度，借助疼痛視覺(jué)模擬量表對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行術(shù)后1周的電話(huà)隨訪(fǎng)，在Piezocision術(shù)后3d內(nèi)，患者均表示有疼痛及術(shù)區(qū)腫脹不適感，但對(duì)進(jìn)食、發(fā)音和社交并無(wú)影響，術(shù)后1周復(fù)診拆線(xiàn)時(shí)，創(chuàng)口愈合良好，患者未訴任何不適。在后續(xù)的治療過(guò)程中，通過(guò)對(duì)比對(duì)照組患者牙齒移動(dòng)的情況，實(shí)驗(yàn)組患者表示該手術(shù)能加速牙齒移動(dòng)，因此完全可以接受這樣的手術(shù)，并表示會(huì)推薦給朋友。

綜上所述，Piezocision以其微創(chuàng)的手術(shù)方法較易被患者接受，且能夠加速下頜牙列擁擠的解除，縮短了牙列排齊所需時(shí)間。對(duì)于整個(gè)矯正周期的影響將由后續(xù)更大樣本量以及長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)的觀察研究來(lái)進(jìn)一步闡明。

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[收稿日期]2018-03-10 [修回日期]2018-04-30

編輯/李陽(yáng)利