安豐偉 侯昭暉 陳偉 任麗麗 郭維 張悅 楊仕明

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，耳鼻咽喉科研究所，聾病防治重點實驗室，聾病教育部重點實驗室，軍事聲損傷防護實驗室（北京100853）

2濟南軍區(qū)總醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（濟南 250031）

豬作為大型哺乳動物，耳蝸的大小和形態(tài)與人類非常相似。在豬出生時，內(nèi)耳形態(tài)已基本發(fā)育成熟，并具備正常聽力，而耳科實驗常用的鼠類為晚熟動物，出生后內(nèi)耳需繼續(xù)發(fā)育。因此，豬模型在耳科領域的應用具有較大的潛力。

內(nèi)耳導入的研究已經(jīng)在聽力學研究領域廣泛開展，鼠類等小動物的導入過程中對外耳和中耳的傳音特性破壞嚴重，無法進行導入術(shù)后的聽力評估。豬作為大動物模型，存在保留傳音特性的可能，但豬外耳道非常彎曲、中耳乳突位于顳骨內(nèi)側(cè)，這些都與人相差較大，所以，盡可能保留外耳和中耳的傳音特性，安全高效的暴露中耳腔和圓窗，準確進行鼓階導入仍然是一個難題。本研究針對通過耳后入路經(jīng)圓窗進行內(nèi)耳導入過程中的解剖學要點進行研究，來論證耳后入路內(nèi)耳導入保存外耳和中耳傳音特性的可行性。

1 材料與方法

本研究遵照解放軍總醫(yī)院倫理委員會的規(guī)則進行。健康6月齡貴州小型豬5頭，雌雄不限，體重約20kg，身體狀況正常（由中國農(nóng)業(yè)大學提供）。每頭小型豬均行右耳解剖研究。手術(shù)分為5個步驟：

1.切口：麻醉后，動物放置于解剖臺上。取左側(cè)臥位，右耳朝上，耳廓向前固定于臉頰處，暴露耳后溝，局部備皮，碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚。術(shù)區(qū)周圍覆蓋無菌巾。術(shù)者位小型豬背側(cè)方向。以眶下緣和顴弓上緣的延長線作為切口下限，由此沿耳后溝及下頜骨升支后緣向腹側(cè)切開皮膚。切口長約6cm，分離皮下組織，暴露皮下肌肉及腮腺。

2.暴露骨面：用食指在皮膚與肌肉間向腹側(cè)觸摸骨性莖突尖部、莖突脊和莖突根部隆起。剝離莖突脊和莖突根部隆起表面的肌肉，暴露骨面(如圖1.B)。

3.暴露面神經(jīng)：用切削鉆沿莖突脊磨開骨質(zhì)，約0.5cm深處可見縱行軟組織條索，為面神經(jīng)垂直段。沿面神經(jīng)垂直段向背側(cè)小心磨出骨質(zhì)，可見面神經(jīng)背側(cè)端骨質(zhì)逐漸致密，呈半透明狀，暗示已到達骨性外耳道后下壁(如圖2.A,B)。

4.輪廓化外耳道：改用磨光鉆，向頭側(cè)和腹側(cè)輪廓化骨性外耳道。當骨性外耳道下壁完成輪廓化后，可見面神經(jīng)與外耳道間有一“小舌”狀的骨片。用平鑿沿面神經(jīng)側(cè)輕輕鑿斷骨質(zhì)，剝離子分離骨片周圍粘連，取出骨片，可見面神經(jīng)上端與外耳道皮膚粘連在一起(如圖3.A,B,C,D)。

5.暴露鼓室、圓窗及鼓階導入：沿面神經(jīng)表面，用尖針或顯微剝離子輕柔地分離外耳道皮膚。在向頭側(cè)分離外耳道皮膚過程中，可見面神經(jīng)水平段。由此向腹側(cè)方向分離，掀起后上部的鼓膜，即可見鼓索神經(jīng)和圓窗龕前下緣。調(diào)整顯微鏡角度，即可見圓窗膜。微量注射器前端刺入圓窗膜的腹側(cè)方向進行導入，動作要輕柔，避免圓窗膜損傷過大，造成淋巴液漏出?？扇⌒K筋膜貼補圓窗膜。導入結(jié)束后，復位外耳道皮膚及鼓膜。充分止血，縫合皮下組織及皮膚。手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

每個手術(shù)步驟的解剖標志和解剖要點如下：

1.切口的解剖標志：眶下緣、顴弓上緣、耳后溝、下頜骨升支、耳后肌腱。

解剖要點：小型豬取側(cè)臥位，術(shù)耳朝上，術(shù)者位于小型豬背側(cè)。因圓窗龕開放的方向朝向后上方，且鼓階位于圓窗腹側(cè)，在背側(cè)最有利于進行鼓階的導入，所以術(shù)者不應位于小型豬腹側(cè)。首先觸摸眶下緣，沿眶下緣向后探查顴弓上緣，以眶下緣和顴弓上緣的延長線作為切口下限，由此沿耳后溝及下頜骨升支后緣向腹側(cè)切開皮膚。由此向上切開皮膚約6cm。切口不易過大，造成不必要的損傷；同時不易過小，影響術(shù)野的暴露。切口不應大于兩條耳后肌腱以外。（如圖1.B）

圖1 A、小型豬顱骨側(cè)面觀。紅圈處是將莖突根部隆起的骨質(zhì)磨除，直達中耳鼓室，中間的小黑洞為圓窗。B、切口皮膚，暴露骨面的術(shù)野情況。紅圈處為莖突根部隆起。CO：枕骨髁；EA：骨性外耳道口；IOR：眶下緣；MT：乳突；ST：莖突；TM：顳頜關(guān)節(jié)窩；ZA：顴弓。Fig.1 A,the side view of the small pig's skull.The red circle is to remove the bone from the root of the styloid process,directly to the tympanum,and the small black hole in the middle is round window.B,the incision of the skin,exposing the surgical field of the bone surface.The red circle eminated from the root of the styloid process.CO:occipital condyle;EA:osseous external auditory meatus;IOR:infraorbital margin;MT:mastoid process;ST:styloid process;TM:temporomandibular joint fossa;ZA:zygomatic arch.

2.暴露骨面的解剖標志：莖突尖、莖突脊、莖突根部隆起、枕骨髁。

解剖要點：皮膚表面觸摸莖突尖部時，因頸部皮膚較厚，不易觸及。在皮下向下頜角后方約1cm處可觸及莖突尖部，沿莖突尖部向背側(cè)可觸及一骨脊，為莖突脊。莖突脊的末端為一骨性突起，該隆起即為莖突根部隆起。為確認該隆起，可在此隆起處向尾側(cè)約1cm處觸及另一隆起，即枕骨髁（如圖1.B）。莖突根部隆起是磨骨的重要解剖標志，在小型豬顱骨標本上，磨開莖突根部隆起，可直達中耳鼓室暴露圓窗（如圖1.A）。暴露骨面的范圍：上下為耳后肌腱，前為顳頜關(guān)節(jié)窩后壁，后為莖突脊。圖1.B顯示暴露了枕骨髁,實際手術(shù)過程中暴露莖突根部隆起即可，不建議暴露范圍過大，易造成寰枕關(guān)節(jié)損傷。

圖2 A、暴露面神經(jīng)垂直段。B、暴露骨性外耳道下壁。紅圈處為面神經(jīng)垂直段背側(cè)端與骨性外耳道下壁。骨性外耳道下壁的骨質(zhì)變致密，呈淡藍色。F：面神經(jīng)垂直段。Fig.2 A,exposing the vertical segment of the facial nerve.B,exposing the inferior wall of the osseous external auditory canal.The red circle is the vertical segment of facial nerve and the inferior wall of bony external auditory canal.The osseous canal of the external auditory canal is dense and pale blue.F:vertical segment of facial nerve.

3.暴露面神經(jīng)的解剖標志:面神經(jīng)垂直段、骨性外耳道（如圖2.B）。

解剖要點：面神經(jīng)垂直段位于莖突脊深面約0.5cm，且向頭側(cè)偏移約0.2cm處。面神經(jīng)支配面部肌肉的活動，同時是手術(shù)的重要解剖標志，不可輕易損傷。面神經(jīng)垂直段背側(cè)端與骨性外耳道相毗鄰，磨骨過程中，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)垂直段背側(cè)端骨質(zhì)變致密，呈淡藍色時，就要改為磨光鉆，避免外耳道受損，導致外耳道與術(shù)腔相貫通。圖2.B中示面神經(jīng)垂直段尾側(cè)和骨性外耳道尾側(cè)大部骨質(zhì)已磨除，是為了更清楚顯示面神經(jīng)的走行。在實際手術(shù)過程中沒有必要磨除，尾側(cè)骨質(zhì)磨除過多易造成靜脈叢出血和腦脊液漏。

圖3 A、輪廓化外耳道。顳頜關(guān)節(jié)窩后壁部分骨質(zhì)已磨除。B、暴露“小舌”狀骨片,位于面神經(jīng)與外耳道之間。C、鑿斷的“小舌”狀骨片，與周圍組織有粘連。D、取出“小舌”狀骨片，可見面神經(jīng)垂直段背側(cè)端與外耳道皮膚粘連在一起。EA：外耳道；F：面神經(jīng)垂直段；L：“小舌”狀骨片。Fig.3 A,outline outer ear canal.Partial bone in the posterior wall of the temporomandibular fossa has been removed.B,exposing the"small tongue"bone fragments,located between the facial nerve and the external auditory canal.C,the broken"small tongue"bone piece,and the surrounding tissue adhesion.D,take out the"small tongue"bone fragments,can meet the nerve vertical segment dorsal end and external ear canal skin adhesion.EA:external auditory canal;F:facial nerve vertical segment;L:"small tongue"bone fragments.

4.輪廓化外耳道的解剖標志：面神經(jīng)與外耳道間的“小舌”狀骨片。

解剖要點：輪廓化外耳道過程中，向前要磨除部分顳頜關(guān)節(jié)窩后壁骨質(zhì)（如圖3.A）。盡量保持外耳道皮膚的完整，以防術(shù)腔與外耳道相通。面神經(jīng)與外耳道之間有一“小舌”狀骨片，不可強行磨除，避免損傷外耳道皮膚。去除“小舌”狀骨片可使用平鑿靠面神經(jīng)表面鑿斷骨片，不可沿外耳道側(cè)鑿斷骨片，易造成外耳道皮膚和鼓膜的損傷。不可強行取出骨片，應先輕柔的分離骨片與周圍的粘連，再取出骨片，避免外耳道皮膚的損傷。

圖4 A、面神經(jīng)與外耳道皮膚分離位置。圓圈示分離位置應沿面神經(jīng)表面。B、沿上鼓室外側(cè)壁推開外耳道皮膚和后上部鼓膜，進入鼓室。C、調(diào)整顯微鏡角度后，可見圓窗朝向鼓室后上方。D、去除上鼓室外側(cè)壁，可見聽骨鏈、面神經(jīng)水平段。圓窗后下部呈暗黑色，為鼓階。A：上鼓室外側(cè)壁；CT：鼓索神經(jīng)；F：面神經(jīng)水平段段；I：砧骨；M：錘骨；R：圓窗。Fig.4 A,the location of the facial nerve and the external auditory canal skin.The separation position shown in the circle should be along the surface of the facial nerve.B,along the lateral wall of the upper drum,push the outer auditory canal skin and the posterior upper tympanic membrane into the tympanic cavity.C,after adjusting the microscope angle,the round window is visible towards the upper and posterior end of the tympanic cavity.D,after removal of the lateral wall of the upper drum,the ossicular chain and facial nerve segment can be seen.The lower part of the round window is dark black,which is a drum order.A:lateral wall of the upper drum;CT:chorda tympani nerve;F:facial nerve horizontal segment;I:anvil;M:malleus;R:round window.

5.暴露鼓室、圓窗及鼓階導入的解剖標志:上鼓室外側(cè)壁、面神經(jīng)水平段，鼓索神經(jīng)、圓窗。

解剖要點：一定要沿面神經(jīng)表面剝離外耳道皮膚（如圖4.A）,然后沿上鼓室外側(cè)壁骨面向前推開外耳道皮膚，找到面神經(jīng)水平段，由此推開鼓膜上部，進入鼓室（如圖4.B）。實際手術(shù)過程中掀開鼓膜的范圍不應超過圖4.B的范圍。通過調(diào)整顯微鏡角度可以找到圓窗。外耳道皮膚及鼓膜掀開過多，會造成術(shù)后移位，影響聲音的傳導。圖4.C為了更好的顯示圓窗，掀開了鼓膜的后半部，可見圓窗。圖4.D去除面神經(jīng)水平段骨管及上鼓室外側(cè)壁，可見聽骨鏈，但因此操作易造成聽骨鏈脫位，在實際手術(shù)中不建議去除。圖4.D示圓窗腹側(cè)呈暗黑色，說明此處與鼓階相通，所以導入的方向應為圓窗的腹側(cè)方向。導入后圓窗貼補的筋膜不易過大，影響圓窗膜的震動。

3 討論

本課題組任麗麗選擇耳前入路進行小型豬耳蝸電位的測量；陳偉選擇耳后入路進行小型豬電子耳蝸植入的研究，為內(nèi)耳導入研究積累了豐富經(jīng)驗。經(jīng)過反復的比較我們認為耳后入路的過程中，每個步驟都有明確的解剖標志指引手術(shù)的進行，并且圓窗位于鼓室的后部，圓窗龕的平面面向鼓室的后上方，與耳前入路相比，耳后入路是更接近圓窗的入路方式。

理想的導入方式在導入后應無中耳傳音特性的改變，這樣可以比較導入前后內(nèi)耳聽力的變化。耳前入路將破壞外耳道皮膚和鼓膜，導致術(shù)后傳音功能下降。耳后入路可以最大限度的保留外耳皮膚、鼓膜、聽骨鏈的完整性。耳后入路的過程中將骨性外耳道內(nèi)側(cè)后外側(cè)壁及鼓環(huán)后部骨質(zhì)去除，術(shù)中雖然未破壞鼓膜及外耳道皮膚，但是造成鼓膜和外耳道皮膚術(shù)后移位，導致外耳傳音特性的改變，從而必將出現(xiàn)術(shù)前術(shù)后聽力差異。這應該是耳后入路最大的不足。但是若能熟練的掌握耳后入路的解剖，外耳道皮膚表面保留薄層的骨殼，并且僅僅掀開鼓膜后上部，傳音特性的損傷將會大大減小。具體損傷的幅度值將在以后研究中進行精細測量。

面神經(jīng)的損傷并不會影響聽力的變化，所以將面神經(jīng)垂直段前移或切斷，從面神經(jīng)后面或深面進入后鼓室，理論上可能減少對外耳道傳音特性的改變，但是面神經(jīng)垂直段的深面毗鄰半規(guī)管，采取這種方法會損傷半規(guī)管，導致內(nèi)耳損傷，所以不建議采用。

陳偉在行小型豬電子耳蝸置入的研究中，可將電極由圓窗完全插入鼓階內(nèi)。說明小型豬圓窗和鼓階的大小與人相似。本研究顯示，小型豬圓窗的后下部為鼓階的開口，所以導入的方向應在圓窗的后下部進行。而前上部為薄骨片與中階相隔，若導入方向為前上部，可能會誤入中階。

導入過程對圓窗膜的損傷應控制到最小的程度。很小的損傷，圓窗膜會自行愈合。若損傷較大，淋巴液流出過多，可用小塊筋膜貼補圓窗膜。筋膜不易過大，以免影響圓窗的震動，導致聽力下降。不建議采用耳腦膠修補圓窗膜。

總之，小型豬耳后入路內(nèi)耳導入術(shù)的優(yōu)勢是手術(shù)過程中解剖標志明確，是理想的導入方式，必將成為耳科研究的基本方法。從解剖學方面看，耳后入路術(shù)后會造成傳音特性的部分改變，實際改變的量化值有待進一步研究。